易被误诊的“哮喘”

哮喘是一种以喘息、气促、胸闷和咳嗽为主要症状的慢性气道炎症性疾病，通常存在可逆性呼气气流受限，临床上根据症状及肺功能测定可以明确诊断，然而有一种疾病表现出与哮喘相似的症状，但两者的治疗手段却南辕北辙。由于该病的诊断方法不具备普适性，极容易造成误诊，因而有必要谈谈这种疾病---声带功能障碍。

声带功能障碍也称为声带反常运动，是在呼吸过程中间歇性的出现声带异常内收，导致可变的上气道阻塞。与哮喘不同，这种上气道阻塞往往出现在吸气阶段，但呼气阶段也可能受到影响。声带功能障碍的常见症状包括间歇性气促、喘息或咳嗽，可能被误以为是哮喘控制不佳，出现喘息的急性发作。声带功能障碍可单独出现，也可与哮喘并存，无论是单一还是共患病，声带功能障碍像是隐藏在哮喘表象下的影子，误诊也就屡见不鲜了。而诊断的偏离，也会导致治疗的延误以及病情的迁延。

由于缺乏大型前瞻性、以人群为基础的流行病学调查，声带功能障碍的确切的患病率目前并不清楚，但有研究证实了哮喘与声带功能障碍可能的共存关系，即19%的哮喘患者存在声带功能障碍，而诊断为声带功能障碍的患者中，75%可能合并轻中度哮喘[1]。声带功能障碍的发病机制不明，有学者认为，心源性、神经性或喉部高反应性可能是声带功能障碍的潜在原因，此外，焦虑、抑郁等心理因素可能是声带功能障碍的诱发因素。同时，女性、胃食管反流、过敏性鼻炎、肥胖是声带功能障碍发病的危险因素。

与哮喘气道高反性相似，声带功能障碍患者存在喉部高反应性，主要原因可能是喉部感觉神经和运动神经纤维受到刺激后变得亢奋，导致声门反常运动，导致咳嗽、喘息的发生[2]。造成喉部高反应性的因素有很多，如香烟、油烟等特殊烟雾、运动以及情绪的改变等。值得注意的是，用来控制哮喘症状的吸入制剂（β受体激动剂、吸入糖皮质激素），同样可刺激喉部，增加喉部高反应性，在声带功能障碍发生时不仅不能缓解喘息，反而使原有症状加重，因而，正确诊断和识别声带功能障碍成为横亘在正确治疗面前的关键问题。

肺功能测定是鉴别哮喘和声带功能障碍的有效工具，单独的声带功能障碍通常影响吸气周期，但肺功能很少受到累及，若合并哮喘，肺功能测定也可出现异常。目前诊断声带功能障碍的金标准是通过动态视频喉镜直接观察声带[3]。由于声带功能障碍呈间歇性发作，在检测过程中需要采取必要激发措施，比如呼吸技巧（快速深呼吸、喘气、吸气、咳嗽等）；锻炼（固定自行车、跑步机、爬楼梯或短跑）；或气味以及烟雾暴露（香水、香薰蜡烛、无毒清洁剂），理想的情况是，反复询问病史，在病史中寻找可能的诱因，为患者量身定制激发方式，在激发条件下进行动态视频喉镜检查。

单独的声带功能障碍无需使用药物治疗，可在专业人士的指导下进行喉部控制训练，这是一种特殊的呼吸技术，可自行调节使声带内收，是减轻和消除声带功能障碍症状的最有效方法。合并哮喘的患者，可同时配合常规的哮喘治疗，但要警惕吸入药物的刺激导致声带功能障碍加重的可能性，此外，因声带运动障碍导致的呼吸困难，甚至出现窒息等危重病例，可在声带内注射A型肉毒杆菌毒素缓解症状[4]。

综上所述，声带功能障碍与哮喘症状相似，可单独发生，也可与哮喘共存，临床极易误诊，声带功能障碍存在喉部高反应性，肺功能检查可鉴别声带功能障碍和哮喘，对于二者合并的情况，肺功能作用有限。激发条件下的动态视频喉镜观察声带是诊断的金标准，激发条件因而而异，需要根据病史制定个体化的激发方案。喉部控制训练是可减轻和哮喘声带功能障碍的症状，但需要在语言病理专家的指导下进行。声带功能障碍的流行病学以及发病机制均不明确，未来需要更多的临床基础研究来证实，并建立标准的诊断评估和治疗方案。

• Yelken K, Yilmaz A, Guven M, et al. Paradoxical vocal fold motion dysfunction in asthma patients[J]. Respirology, 2009, 14: 729-733.
• Parsons JP, Benninger C, Hawley MP, et al. Vocal cord dysfunction: beyond severe asthma[J]. Respir Med, 2010, 104: 504-509.
• Benninger C, Parsons JP, Mastronarde JG. Vocal cord dysfunction and asthma[J]. Curr Opin Pulm Med, 2011, 17: 45-49.
• Malaty J, Wu V. Vocal Cord Dysfunction: Rapid Evidence Review[J]. Am Fam Physician, 2021, 104: 471-475.