有关哮喘你必须要了解的知识

定义

➤ 哮喘是以反复发作的可逆性气流受阻或慢性喘息和（或）咳嗽为特征的一种慢性炎性疾病。

➤ 哮喘潜在的病理生理学是由气道炎症引起的气道高反应性，因此治疗的基础为激素治疗。

要点

➤ 不是所有喘息都是哮喘。需要与以下疾病进行鉴别：①充血性心力衰竭；②上气道梗阻；③支气管癌症伴阻塞；④支气管扩张；⑤通过淋巴转移的转移癌；⑥胃食管反流；⑦慢性阻塞性肺疾病。

➤ 体格检查可能无异常，虽然症状通常很短暂，但不能因此除外哮喘诊断。

➤ 听诊未闻及哮鸣音可能提示严重的“沉默肺”，是一种危及生命的哮喘类型。

临床评估

➤ 以下为临床评估的目的：①确定急性哮喘发作的严重性，从而给予相应治疗（表4-1）；②识别具有高死亡风险的哮喘患者（表4-2）；③明确患者目前的治疗方案及哮喘控制水平（表4-3）。

➤ 病史：①主要症状，哮喘的三个主要症状是呼吸困难、喘息和咳嗽；②急性发作诱因，如粉尘和上气道炎症；③高危哮喘的特征（表4-2）；④近期服药史及依从性。

➤ 体格检查：①一般表现，精神状态（烦躁或嗜睡），呼吸困难或发绀的表现；②生命体征，尤其是血氧饱和度水平（SaO 2 ）；③呼吸，呼气相延长，有哮鸣音、爆裂音。

➤ 辅助检查

在大多数情况下，辅助检查结果不会出现如下异常，难以指导临床评估。

1.胸部X线片：推荐用于初始治疗无效的患者。明确有无气胸、肺炎、充血性心力衰竭。

2.动脉血气分析：通常用于严重哮喘急性发作时来明确有无高碳酸血症（预

示病情危重）和低氧血症。

3.其他：全血细胞计数和肾功能检查（尤其是由吸入沙丁胺醇引起的低钾血症）。

给全科医师的特别提示

➤ 在急性哮喘发作期间，早期使用口服皮质类固醇可降低哮喘死亡的风险。因此，几乎所有需要雾化治疗的急性重症哮喘患者都需要口服泼尼松龙约0.5mg/（kg·d），共7 ～ 10天，后续无须长期口服。

➤ 经常因急性发作需要雾化吸入的患者死亡率高（6 ～ 12个月大于1次）。

➤ 每天使用低剂量吸入糖皮质激素可降低严重急性发作的风险，从而降低高危患者的死亡率，并减少花费。

处理

➤ 急诊治疗哮喘的目标。

1.保证氧合良好。

2.逆转气流受阻。

3.缓解炎症。

哮喘控制的流程图（图4-1）。

支持治疗

1.患者应该安置在可控区域便于观察病情，严重急性发作的患者应该在ICU接受治疗。

2.严密监测心电图、脉搏血氧饱和度和生命体征。

3.气道支持及呼吸和循环支持。

（1）对于严重急性发作患者及即将呼吸骤停的患者，应保证气道安全。

（2）氧疗。

（3）开放静脉通路（轻度患者不需要）。

➤ 药物治疗

1.支气管扩张剂：每个小时连续吸入20min短效β受体激动剂如沙丁胺醇和异丙托溴铵。已证明添加异丙托溴铵可产生额外的支气管扩张作用，且副作用最小。

2.激素：可以减轻炎症，并且具有急性支气管扩张作用。给予口服泼尼松龙0.5 ～ 1mg/kg或静脉注射氢化可的松200 ～ 400mg。通过口服途径给药的类固醇起效快，且效果与通过静脉途径给药一样快。

3.硫酸镁：应用于对支气管扩张剂治疗反应不佳的中度至严重哮喘患者。其作用机制可能抑制平滑肌收缩，减少组胺释放肥大细胞，并抑制乙酰胆碱释放。30min内输液1 ～ 2g。

注意：观察有无低血压。

➤ 处置

1. 气管插管接机械通气的患者需要收入ICU。

注意：插管患者使用低潮气量，呼吸频率设定为6 ～ 8次/分，当合并COPD时保证平台压＜35mmHg，平台压在35mmHg以上的患者，气胸发生率升高。

2. 符合以下特点的患者可收入呼吸科病房或急诊留观室。

（1）患者对治疗反应部分有效，60min内PEFR＜50%预测值。

（2）患者需要硫酸镁二线药物治疗。

（3）患者对治疗有反应但有高风险特征。

（4）患者症状加重及PEFR≥50%。

3. 检查吸入设备。

4. 用哮喘控制试验（ACT）评估患者哮喘控制水平，该试验是一个包含5个问题的自测问卷，用于客观评价哮喘控制水平，对患者有指导治疗意义。

5. 建议患者避免诱发因素，如粉尘和烟雾。

6. 强调随诊和服药的重要性。尽早安排呼吸科专家门诊随诊。

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