哮喘指南更新！这7大要点你get了吗？

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哮喘是一种世界范围内的常见疾病，全球的发病率和死亡率均较高，给公共卫生体系带来了巨大的人力和经济负担。虽然目前哮喘还没有治愈或特定的预防手段，但是有效的治疗可以改善哮喘患者的健康状态和生活质量。1991年美国国家心肺血液研究所（NHLBI）首次发布了哮喘指南，上一次更新是2007年发布的国家哮喘教育和预防项目（NAEPP）专家小组报告3（ERP 3）[1]。自NAEPP上次修订哮喘指南以来，已经过去了13年，在这段时间里，对哮喘病理生理学的理解取得了重大进展。今年年底，NAEPP终于发布了2020年青少年和成人哮喘管理指南[2]，基于以下6个主题，更新了哮喘患者的循证治疗建议：

• 间断吸入性糖皮质激素（ICSs）

• 添加长效胆碱受体拮抗剂（LAMAs）

• 呼出气一氧化氮分数（FeNO）

• 减少室内变应原

• 免疫治疗

• 支气管热成形术

（2020年国家哮喘教育和预防项目哮喘指南）接下来，笔者就和大家一起解读2020版NAEPP哮喘指南的更新要点。干货满满，一起来看！更新速览首先，咱们来速览一下2020年指南和2007年指南相比，究竟有何独到之处。更新要点1：推荐轻度持续性哮喘患者（步骤2）使用每日小剂量ICS加按需短效β受体激动剂（SABA）治疗或按需同时使用ICS和SABA治疗。更新要点2：推荐ICS-福莫特罗单一吸入器单一维持和缓解疗法（SMART）作为中度持续性哮喘患者步骤3（小剂量ICS-福莫特罗）和步骤4（中剂量ICS-福莫特罗）的首选疗法。不建议哮喘症状恶化时短期增加ICS剂量。更新要点3：推荐ICS-福莫特罗治疗未控制的中-重度持续性哮喘患者（步骤5）添加长效胆碱受体拮抗剂（LAMA）。更新要点4：建议使用FeNO检测来辅助哮喘诊断和监测症状，但不能将其单独用于诊断或监测哮喘。更新要点5：建议仅在有过敏原暴露和相关过敏症状的患者中减少过敏原。更新要点6：推荐皮下免疫治疗作为标准药物治疗的辅助手段，用于有症状和对特定过敏原敏感的患者。更新解读

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间断吸入性糖皮质激素(ICSs)吸入性糖皮质激素（ICSs）是持续性哮喘患者治疗的基石，新版NAEPP指南对持续性哮喘的阶梯治疗策略进行了上述更新（见下图）。值得关注的是，新版指南推荐中度持续性哮喘的青少年(12-17岁)和成人(18岁或以上)，使用ICS-福莫特罗单一维持和缓解疗法（SMART）作为步骤3和步骤4的首选疗法（强烈推荐，高度确定证据）。SMART的维持治疗方案为每日1至2次，每次1至2吸；缓解治疗方案为根据哮喘症状，每4小时1至2支（每支4.5μg福莫特罗），≥12岁的患者每天最多12支。由于SMART研究中只使用福莫特罗作为长效β激动剂（LABA），因此新版指南仅针对福莫特罗治疗进行推荐。

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长效胆碱受体拮抗剂（LAMA）作为附加疗法的应用2007版指南并没有涉及LAMA在哮喘中的应用，2020年哮喘指南第一次包括了LAMA治疗哮喘的建议。新版指南推荐≥12岁的未控制哮喘患者，在步骤3和步骤4中将LAMA作为SMART的次要替代疗法（首选替代疗法是ICS-LABA和按需使用SABA），并在步骤5中将LAMA作为首选的附加疗法，与ICS-LABA和按需使用SABA相结合。需要注意的是，LAMA可用于门诊环境中的长期哮喘控制，但不能用于急诊科或住院环境中的急性哮喘治疗。

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呼出气一氧化氮分数（FeNO）在哮喘诊断和监测治疗及疾病活动性中的应用FeNO是2型炎症的生物标志物之一，其水平与嗜酸性粒细胞性气道炎症以及对吸入性糖皮质激素（ICS）的反应性相关，其他因素也会影响FeNO的值，如年龄、性别、吸烟和慢性鼻窦炎等。人们希望利用FeNO来帮助哮喘诊断、分析个体哮喘患者的特征、指导哮喘治疗方案的选择和调整，然而FeNO在哮喘诊断和指导治疗方案调整中的价值一直以来存在争议。诊断方面，新版指南建议根据病史、临床表现、临床病程和肺功能（包括舒张试验）不能确定哮喘诊断的5岁及以上患者或者不能进行肺功能的患者，在评估过程中增加FeNO测量作为辅助评估。治疗方面，新版指南建议5岁及以上的持续性过敏性哮喘患者，如果根据病史、临床表现和肺功能在选择、监测或调整抗炎疗法方面存在不确定性，可以增加FeNO测量作为哮喘监测和管理的一部分。不过，专家组不建议单独使用FeNO测量来评估5岁及以上哮喘患者的控制情况以及恶化的严重程度，而是作为监测和管理的一部分。

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哮喘治疗中的变应原减少策略研究表明，哮喘最强的危险因素是个体被一种或多种室内主要变应原（例如尘螨、猫、狗或者蟑螂）致敏，再加上室内相关变应原的大量蓄积。最大程度减少变应原性诱发物暴露以及减少患者对变应原的敏感性，在一定程度上有助于哮喘的控制。新版指南建议所有严重程度的哮喘患者都应在家中和工作场所接受过敏原暴露的环境评估，评估应包括暴露症状史或过敏皮试或过敏原特异性免疫球蛋白E（IgE）致敏的证据。但是，指南不建议对没有暴露史且没有过敏或暴露症状证据的患者采取过敏原减少干预措施，仅对同时暴露于特定过敏原并对其致敏或出现症状的哮喘患者进行过敏原减少干预。此外，过敏原减少策略应该特定于过敏原和多组分，指南不推荐采用单一成分的过敏原减少策略，唯一的例外是对害虫（蟑螂和老鼠）建议采取单成分和多成分的干预措施。干预措施包括使用杀螨剂、不透尘的枕头和床垫套、去除地毯和高能微粒空气净化器/空气过滤等。

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皮下和舌下免疫疗法在过敏性哮喘治疗中的作用变应原免疫疗法是通过皮下注射[皮下免疫疗法（SCIT）]或舌下注射（水滴或片剂形式的舌下免疫疗法）给予过敏的变应原，以调节变应原引起的不利免疫反应，以及缓解过敏症状。SCIT可有效治疗儿童及成人的变应性鼻炎、变应性结膜炎及变应性哮喘，变应原包括树、草和杂草的花粉，猫狗皮屑，尘螨，某些霉菌以及蟑螂。新版指南建议≥5岁的轻-中度过敏性哮喘患者将皮下免疫疗法作为标准药物治疗的辅助治疗，用于那些哮喘在免疫治疗的启动、建立和维持阶段得到控制的患者。但是，对于持续性过敏性哮喘患者，专家小组不建议在哮喘治疗中使用舌下免疫疗法。

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支气管热成形术支气管热成形术（BT）是在支气管镜下通过装置发射局部控制的射频波给气道加热的技术，该技术可减轻与哮喘相关的气道平滑肌增生，但是BT治疗哮喘的作用机制、适用人群以及治疗相关副作用尚不明确。

（支气管热成形术）

总结

2020年NAEPP哮喘指南建议在步骤3和步骤4中使用SMART作为青少年和成人的中度持续性哮喘的首选治疗，增加了免疫治疗和过敏原减少策略相关的证据。此外，新版指南还首次纳入了如何在青少年和成人中使用LAMA，FeNO在哮喘诊断和监测中的应用，以及支气管热成形术在成人未控哮喘中的推荐。总而言之，新版哮喘指南有望给哮喘患者的治疗提供指导意见，改善其症状控制和预后，但是后续还需要进一步研究对指南的相关推荐提供更强有力的证据支持。参考资料：
1.National Asthma Education and Prevention Program Third Expert Panel on the Diagnosis and Management of Asthma.Expert Panel Report 3:Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.National Heart,Lung,and Blood Institute;August 2007.Accessed October 14,2020.2.Cloutier MM,Dixon AE,Krishnan JA,Lemanske RF,Jr.,Pace W,Schatz M.Managing Asthma in Adolescents and Adults:2020 Asthma Guideline Update From the National Asthma Education and Prevention Program.Jama.2020;324(22):2301-2317.

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