哮喘儿童使用孟鲁司特后出现精神类反应？还能继续用吗？
作者：复旦大学附属华山医院主任药师 李中东
今年年初，正在服用孟鲁司特治疗的哮喘儿童，家长们因为一个消息紧张起来了。
2020年3月4日美国FDA对孟鲁司特钠（顺尔宁）发布了黑框警告，认为哮喘和过敏治疗药孟鲁司特钠可能引起严重精神类不良反应，包括自杀风险，并建议限制孟鲁司特在过敏性鼻炎中的使用。
这不是第一次警告，早在2009年，FDA就已要求在孟鲁司特的药品标签上添加有关严重精神方面不良事件（包括自杀的念头与行为）的警示。
而最新研究表明，与皮质激素吸入剂相比，孟鲁司特使用者出现需要接受门诊治疗的风险的确降低了。科学家们对此结果的解读比较谨慎。因为精神类并发症很常见，且绝大多数精神方面不良事件都发生于有既往精神类病史的患者中。
这是怎么回事呢？作为患者或家长如何判断与取舍，用还是不用？用药风险到底有多大？且听听下面药师有话说。
孟鲁司特是白三烯受体拮抗剂，可缓解支气管炎症和痉挛状态，改善肺功能。它适用于成人及儿童哮喘的预防和治疗，也用于治疗季节性和常年性过敏性鼻炎和过敏性鼻炎哮喘综合症。
大家知道，孟鲁司特不是激素类抗炎药，但能特异性地抑制气道中的半胱氨酰白三烯受体，改善气道炎症，有效控制哮喘症状，是指南推荐的哮喘治疗和预防的一线用药。除吸入皮质激素外，它是唯一可以单用长期控制哮喘的药物。
孟鲁司特钠1998年2月在芬兰和墨西哥首次上市，同年又在英国和美国上市，2002年在中国上市。市售的孟鲁司特钠有片剂、咀嚼片（2岁以上）和颗粒剂（1岁以上）3种，临床用于治疗成人和（或）1岁以上儿童呼吸道过敏引起的咳嗽、过敏性鼻炎和喘息性哮喘，也可治疗阿司匹林哮喘及运动性哮喘。
孟鲁司特有改善哮喘病人肺功能、抑制气道重塑和阻塞等作用，能较好控制大多数哮喘病人咳嗽症状。但是部分反复发作呼吸道感染的病人，单用孟鲁司特难以有效抑制病情，易复发。因为孟鲁司特抗炎性介质作用单一，对顽固性病情控制不佳，常与作用机制不同的支气管扩张剂或吸入性糖皮质激素（如布地奈德）合用，以发挥治疗协同作用，也有助于降低后者給药剂量。
此外，孟鲁司特对哮喘合并过敏性鼻炎病人也有效，能减少气道刺激引起的炎症物质，抑制变应原激发的气道高反应。对二氧化硫、运动和冷空气等刺激，以及花粉、毛屑等引起的炎症反应有抑制作用。
哮喘病人可睡前服用孟鲁司特钠，每日1次，成人每次10毫克，儿童每次4或5毫克。过敏性鼻炎病人可根据需要服药。同时患有哮喘和过敏性鼻炎的病人每晚用药1次。它可与食物同服或分开服用。无论在哮喘控制阶段还是恶化时段，病人都要坚持服药。
从国内外临床研究和应用来看，孟鲁司特钠的耐受性良好，不良反应也较轻微，发生率超过1%的病例也不多，主要为口渴、腹痛、腹泻、头痛、运动机能亢奋、皮疹、湿疹样皮炎等。
在2007~2009年间，加拿大、美国陆续收到孟鲁司特引起病人行为、情绪改变等精神异常的报告。经评估后，监管部门在其产品专论中添加了抑郁症、自杀行为和焦虑症的不良反应，并提出警告：一旦病人用药后出现敌意行为、精神病和自杀行为等精神病学症状，应考虑停药，立即联系医生或药师。
2008年FDA发布了“关于可能与孟鲁司特钠及其他白三烯受体拮抗剂相关的行为/情绪改变调查”的信息，并于2009年两次更新后，美国收到的相关病例报告数增长了7倍。近来，我国药品监管部门也发出过类似通告，指出孟鲁司特有增加人群精神事件的风险，如抑郁、梦魇、攻击性等。至此，孟鲁司特钠引起病人精神系统反应受到了关注，并因多项研究显示“孟鲁司特可诱发患儿精神系统不良反应“而使关注热度蹿升。
上述通告发布后，生产企业修改了说明书中相关内容，但该药物广泛使用的现状并没有因此而改变。病人及家属要清楚孟鲁司特对精神健康的潜在风险，用药后要严密观察病人情绪或行为变化，以确认是否出现了精神系统反应。此类反应主要表现为，攻击性行为、焦虑、抑郁、方向知觉丧失、注意力不集中、夜梦异常、幻觉、失眠、记忆损伤、精神运动过激(包括易激惹、烦躁不安和震颤)、梦游、自杀念头及行为。
有学者对已完成的孟鲁司特临床试验进行回顾性分析，结果发现：
在精神系统反应方面，孟鲁司特钠与安慰剂之间并无统计学差异。换言之，服用孟鲁司特钠与不用孟鲁司特钠的人，出现精神系统反应的情况并没有区别。
2001至2012年国内孟鲁司特钠所致不良反应个案报道共11例，主要是过敏反应、腹泻、头痛、遗尿、排尿困难、膝关节疼痛、双上肢震颤以及精神系统反应等，以皮肤损害较常见。
就孟鲁司特钠的精神系统反应而言，也是中外有别的。欧美等主要表现为攻击性强，发生率也较高，仅见于男性儿童，女性儿童无此表现。也有的表现为焦虑、多动症等。国外报道的抑郁、幻觉、自杀倾向等反应，国内尚无类似报道，这可能与人种及生活环境差异有关。
从孟鲁司特钠上市至2009年1月31日，加拿大共收到其引起自杀或自残行为的不良反应报告13例，其中8例在减小剂量或停用后反应减轻，1例再用药又复发；另外还收到其引起抑郁的报告29例，其中19例在停用或减少用量后反应减轻，4例再用药后复发。
国内有报道称，某院在2010~2013年间服用过孟鲁司特的儿童1481例，有17例（10例年龄小于6岁）出现多种精神系统反应，如噩梦、失眠、攻击性强、多动、焦虑，发生率1.15%。轻者14例，中度3例。反应发生在服药后1周内15例。可喜的是，这17例病儿均在停药后1周内恢复正常。我国儿童患者服用孟鲁司特钠后出现的精神系统反应以睡眠障碍如噩梦为多见，反应多发生在用药后1周内，程度轻微，停药后恢复快。一般而言，孟鲁司特不良反应的时间相关性较好。服用后，一般数天内即可出现不良反应，用药时间较长出现不良反应的较少。
2020年9月1日路透社报道称，与使用皮质激素吸入剂相比，哮喘患者服用孟鲁司特后，出现精神类不良反应的风险并无增加。
作者指出，以往对该药物相关不良事件的研究结果，既有分歧，也有局限。此次研究表明，接受孟鲁司特和皮质激素吸入剂治疗的患者，因抑郁或自我伤害而住院的发病率是类似的。与皮质激素吸入剂相比，孟鲁司特使用者出现需要门诊治疗的风险降低了。
但人们也要知道，由于精神类并发症很常见，绝大多数精神类不良事件都发生在有既往精神类病史的患者中。有数据表明，与使用皮质激素吸入剂相比，有精神疾病史或精神类药物用药史在使用孟鲁司特时因抑郁症需门诊就诊的风险也是比较低的。但是，没有精神类疾病史患者也并非风险就相对较低。耐人寻味的是，使用孟鲁司特和皮质激素吸入剂的女性患者中均未出现自杀病例。
根据研究结果，可以粗略估计，每10万人中有4人自杀。这一发病率与1999年至2015年期间美国女性患者自杀率相当，即每10万名患者中有4~6人死亡。据此，可以说，孟鲁司特钠的安全性较好。尽管如此，用药期间仍应关注其精神系统不良反应，尤其对儿童用药者更要多加留意。