小儿毛细支气管炎8大诊治困惑，一一破解！
咳嗽喘憋！
秋冬季，儿童医院的呼吸科都格外繁忙。其中，感染性毛细支气管炎多发生于2~6月婴儿，病原体多为病毒，其中呼吸道合胞病毒（RSV）最多见，严重者可引起喘憋性呼吸困难。近年来这一疾病引起越来越多儿科工作者的关注。在此次中华医学会第二十五次全国儿科学术大会中，来自中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸科的尚云晓主任就小儿毛细支气管炎临床诊治中的几点问题与各位专家同道进行了分享。
毛细支气管炎是指发生在毛细支气管部位的炎症，主要发生在直径为75~300μm的气道。
大部分的患儿预后良好，病变轻者，炎症消退后渗出物被吸收或者咳出而痊愈。但也有部分患儿病变较重，可因管壁的疤痕修复、管腔内渗出物机化，使细支气管阻塞，形成闭塞性细支气管炎（BO）。
目前对于毛细支气管炎诊治普遍存在以下几点困惑，尚云晓主任就此进行了一一解答。1毛细支气管炎如何诊断？
毛细支气管炎诊断的难点在于其主要靠临床诊断，没有检查的金标准，常难以与其他疾病鉴别。
各国关于该病的诊断标准都是依据病毒感染，临床症状出现呼吸困难、喘息。
尚主任指出临床上常遇到这种类型的患儿，如哮喘第一次发作的患儿，就诊时出现喘息，此时需要随访观察。如果后续症状反复发作，符合哮喘的诊断标准了，才可以诊断为哮喘。但是第一次发作时并不能诊断为哮喘。
此外，毛细支气管炎与病毒诱发性喘息两者也难以鉴别。病毒诱发性喘息，不同于毛细支气管炎，两者病理改变不同。病毒诱发性喘息是以气道痉挛为主，毛细支气管炎是由于气道上皮的损伤脱落。但两者的症状类似、诊断重叠，容易混淆。
除了以上两种疾病外仍需与其他疾病相鉴别，如先天性气道发育异常、特殊病毒感染引起的间质性改变、曲霉菌感染等。
尚主任提到由于毛细支气管炎与早发哮喘容易混淆，导致一系列针对哮喘的经验性治疗，包括支气管扩张剂或是激素。但是这两类药对于毛细支气管炎的患者均不能起到临床上的重要作用，还增加了药物的不良反应的风险和费用。所以临床上需要抓住疾病的特点进行诊断，在药物疗效不佳时，不要一味增加剂量或延长疗程，可能导致不良反应的发生。2呼吸性喘鸣 VS 水泡音——毛细支气管炎的体征谁更重要？在欧美的共识意见中认为水泡音和喘鸣音在诊断毛细支气管炎中都有重要地位。不同时期不同病程可能出现不同体征。
尚主任指出细支气管的炎症有可能会播散到肺泡，所以也会形成水泡音。在特定的年龄段、特定的季节，如果听到水泡音，肺部也没有明显炎症表现，还是需要考虑毛细支气管炎。3RSV感染是发病的关键，那其他病毒呢？毛细支气管炎多由病毒所致，其中呼吸道合胞病毒为最常见病原。此外副流感病毒1型、3型，腺病毒，鼻病毒，肠道病毒，流感病毒和肺炎支原体等亦占有一定比例，也可出现混合感染。其他病毒如人类偏肺病毒（hMPV）、流感病毒、腺病毒和副流感病毒也可导致细支气管炎。
其中鼻病毒是引起毛细支气管炎的第二大病原体，在全年均可发病，也是导致患儿住院时间长的危险因素，并更可能出现反复喘息，更易导致疾病发展为哮喘。4是不是首次喘息才诊断毛细支气管炎，第二次就不诊断呢？90%的婴幼儿在2岁以内感染过RSV，其中约40%发展为下呼吸道感染，由于RSV感染后机体不会出现长期或永久的免疫力，因此常可出现重复感染。
毛细支气管炎的发病率在RSV流行高峰的季节最高，在同一个RSV流行的季节，二次感染RSV的情况也很常见。56月龄以下婴幼儿都易感？与婴幼儿气道的解剖与生理结构特点有关，婴幼儿细支气管内腔狭窄，气流阻力增大，气流速度慢，故吸入的微生物易于沉积。此外，由于婴幼儿的各种免疫功能尚未成熟，支气管黏膜上IgA水平较低，尚不能起保护作用。
婴幼儿易感的影响因素包括宿主和环境两方面。
宿主因素：早产儿、低出生体重儿、先天性心脏病、早产儿慢性肺疾病、神经系统疾病，以及6个月以下婴儿（尤其年龄＜12周）免疫功能低下，缺乏母乳喂养。
环境因素：生活贫困、被动吸烟、空气污染、居住拥挤、幼儿园长托等。6胸片或CT的诊断是否必要？毛细支气管炎在胸片上主要表现为双肺气肿或肺纹理增强，也可见支气管周围炎性阴影或节段性肺不张改变，但无大片实变阴影。
尚主任指出在特定的季节，具有特征性的表现，不检查胸片也是不影响诊断的。7什么样的患儿容易发展为哮喘？住院时间越长的毛细支气管炎患儿越容易发展为哮喘。RSV感染的严重程度与日后反复喘息发作密切相关，住院时间越长，感染越重，反复喘息的风险越高。出生后早期RSV感染和哮喘家族史增加了患哮喘的风险
此外尚主任也列出了病情严重程度分级：
毛细支气管炎没有特效药，主要靠对症、支持治疗。
研究发现，RSV病毒载量与症状评分、气道粘液量呈正相关，RSV感染后会抑制内源性干扰素的生成，这是导致病毒持续复制与发病的重要原因。
所以补充外源性的干扰素可能可以起作用，具有广泛抗病毒、调节免疫的作用。雾化吸入干扰素也在各共识意见中推荐。希望通过此次分享，可以丰富各位同道对毛细支气管炎发病、诊治的认识，一起为患儿的呼吸道健康加油。
本文首发：医学界儿科频道