都在做支气管舒张试验，为何12％的FEV1改变率成为适合儿童的诊断界值？
气道可逆性试验通常用于支持儿童哮喘的诊断，具体是通过用力呼气法肺功能测量吸入沙丁胺醇前后FEV1（第1秒用力呼气容积）的变化率，亦称支气管扩张剂反应性（BDR）以评价气流阻塞可逆程度的试验。现行判断儿童气流受限可逆的标准是使用支气管扩张剂后，FEV1改善率≥12%，但目前有部分研究认为BDR诊断阈值偏低时对儿童哮喘的诊断价值更高。本综述将对12%的FEV1改变率为何成为了适合儿童的诊断界值溯源分析。
典型病例
一名10岁患儿因慢性咳嗽就诊于某初级保健机构，当地一所肺功能实验室对其进行支气管舒张试验如下：其中FEV1改善率为9.1%（具体结果见表1），一位呼吸科专家认为测试结果正常。
患儿经过一系列保守治疗失败后，予尝试吸入性糖皮质激素（ICS）1月，再次复诊时患儿咳嗽症状消失，重复测试支气管舒张试验结果如下（见表2）：
第一次基线的FEV1与随后基线患儿FEV1改善率＞12%，然而，哮喘的延误诊断是基于首次舒张试验FEV1改善率为9.1%所致。
文献溯源
那么，目前有哪些已发表的证据支持FEV1改善率≥12%可以划分出FEV1显著改善与临床无显著改善之间的界限？哪些儿科文献支持或反对该标准？舒张试验的国家标准是否使用部分基于儿童的研究成果来支持成人对支气管舒张剂反应性的建议？我们将从以下方面解答：
有两个最可能支持FEV1改善率≥12%作为诊断界限的研究起源于1974年，最初基于人群调查，但具体参考文献未能溯源，1981年，Pennock利用95%的置信区间首次提出FEV1改善百分比（大约12%）的概念。
1988年的一项关于支气管舒张剂反应性的报告将9%的改变率作为定义哮喘的合理界限，该流行病学研究样本包括成人及儿童共2609名受试者，随后直到1992年尼尔森儿科学教材指出：雾化后PER或FEV1至少增加10%强烈提示哮喘，但未指明该观点的文献来源。
哮喘和非哮喘儿童的比较研究始于2004年，最初发表的一项关于轻度间歇哮喘儿童支气管舒张试验的研究纳入142名儿童（包括84名非喘息儿童），结果显示：在9%的改善阈值下，诊断敏感度及特异度最好，2007年发表的一项对346例未经控制药物治疗的儿童哮喘患者和51名非哮喘患者的研究显示，19%的FEV1改善率为两组提供了最佳平衡。
此外，不同国家基于哮喘患者和非哮喘患者得出的诊断界值不尽相同，丹麦（17.8%），韩国（9%），中国（7.5%）；而源于CAMP队列的一项对1034名哮喘儿童的研究表明，尽管8%的BDR作为临界值不够可靠，但其可以用来区分哮喘患者与非哮喘患者。具体研究列表见表3：
临床指导
总结以上文献知，哮喘儿童使用支气管舒张剂后，FEV1的改善率可高达12%，但9%-10%的改善率也同样对哮喘的诊断有强大的支持作用，由于缺乏一个独立于肺活量测定的真正金指标，所以不可能设计出一个研究来做出一个绝对的诊断标准。
因此，建议当FEV1较常规显著改善时，可考虑使用支气管舒张试验进行辅助判断，有经验的临床医师可建议患儿增加随访，复诊或临床观察时间来避免误诊。
参考文献（可上下滑动浏览）
Hopp RJ, Pasha MA.A literature review of the evidence that a 12% improvement in FEV1 is an appropriate cut-off for children. J Asthma. 2016, 53(4):413-418.
Kang XH, Wang W, Cao L.A clinical study to determine the threshold of bronchodilator response for diagnosing asthma in Chinese children.World J Pediatr. 2019, 15(6):559-564.
作者介绍
向莉
首都医科大学附属北京儿童医院过敏反应科主任医师 、副教授、硕士生导师；中华医学会儿科学分会临床药理学组副组长；中华预防医学会过敏疾病预防与控制专委会副主任委员；中国医师协会变态反应医师分会委员；北京医师协会变态反应专科医师分会副会长；北京医学会变态过敏反应学分会常务委员。近年承担国家自然科学基金课题、北京市自然科学基金课题、北京医院管理中心儿科协同创新课题、北京市教育委员会科技计划重点项目课题、北京市科委首都特色临床应用研究课题、北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划学科骨干资助课题、北京市科委科技新星计划课题等，参加科技部十一五／十二五／十三五科技支撑计划、行业基金专项课题、北京市科技计划课题、北京市科委首都市民健康培育项目等。共发表论文80余篇。参编多部著作。
主编：尹佳；副主编：王良录；责编：向莉
本文转载自「 中华临床免疫和变态反应杂志」（ID：Allergist_China）
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排版：Jerry