重症哮喘如何诊治？只需4步！
一文搞定~在第四届东方呼吸病学术会议上，来自中日友好医院呼吸与危重症医学科的林江涛教授全面深入地分享了重症哮喘患者个体化治疗的临床实践经验。首先了解重症哮喘的定义是什么？以往国内外对重症哮喘的定义并未统一，从而导致重症哮喘相关的术语“五花八门”，其中包括国内文献中使用的”重症哮喘、重度哮喘、难治性哮喘、难控制哮喘、未控制哮喘、药物抵抗哮喘、激素不敏感哮喘、激素依赖/抵抗哮喘、脆性哮喘、不可逆哮喘、致死性哮喘等诸多名称。
目前我国的最新的重症哮喘共识结合了2014年欧洲呼吸学会/美国胸科学会（ESR/ATS）指南，将重症哮喘定义为：在过去1年中，需要会使用GINA建议的第4级或第5级哮喘药物治疗才能够维持控制，或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘。
其中，国际上也首次将重症哮喘区分为以下两种情况。
单纯重症哮喘：第4级治疗能够控制，但降级治疗会失去控制。
重症难治性哮喘：第4级不能维持控制，需要采用第5级治疗。
重症哮喘的基本特征包括具有明显的异质性；更加复杂的病理生理表现；控制水平差，严重影响患者生活质量；占用额外的医疗资源，造成严重的社会经济负担；最终也是哮喘致残、致死的主要原因。
重症哮喘的流行病学
重症哮喘发病率在成人和儿童中暂无明确流行病学资料，根据以下资料简单了解目前重症哮喘的流行病学。
表1：流行病学相关资料
虽然重症哮喘仅占10%左右，但重症哮喘的患者疾病负担较重，我国大陆地区2013年 ~ 2014年间，哮喘急性发作住院治疗的直接次均费用达11603元人民币。
重症哮喘患者住院和急诊就医频率明显增加，卫生资源消耗巨大，同时也具有高度的未来风险，该风险来自疾病本身的风险（包括哮喘急性发作和肺功能的损害），还有药物不良反应的风险（主要因素为高水平的药物治疗，高剂量激素的使用，多种药物的联合治疗等）。
目前国外关于重症哮喘的相关研究
重症哮喘导致的间接损失包括工作能力丧失；学业影响；早年死亡。在劳动年龄的重症哮喘患者中，哮喘相关的劳动能力，完全丧失者占14%，部分丧失者占38%。
重症哮喘的病理和病理生理学特征
对于重症哮喘的患者气道炎症异质性明显（嗜酸粒细胞型、中性粒细胞型、混合粒细胞型和少炎症细胞型）；气道重塑更为显著（出现更早也更为严重）；与遗传因素有关（遗传因素和环境因素共同作用了哮喘的发生发展，重症哮喘亦存在遗传易感性）；糖皮质激素敏感性降低。
表2：糖皮质激素敏感性降低的主要机制
第一步：明确哮喘诊断
林教授介绍到在他接触到的患者中，其中有30%不是哮喘的患者，因此必须要先判断患者是否是哮喘，明确哮喘诊断十分重要，诊断重症哮喘必须符合GINA和我国哮喘指南的标准，特别强调两点：肺功能检查（支气管激发试验或/和舒张试验、弥散功能在内的全套肺功能测试）、胸部影像学检查（主要用于鉴别诊断）。
重症哮喘未控制的常见特征：
（1）症状控制差：ACQ持续＞1.5，ACT＜20，或符合GINA定义的未控制；
（2）频繁急性发作：前一年需要2次或以上连续使用全身性激素（每次3天以上）；
（4）持续性气流受限：给予充分的支气管舒张剂治疗，仍存在持续的气流受限；（FEV1<80%预计值，FEV1/FVC<正常值下限）（5）高剂量ICS或全身性激素（或其他生物制剂）可以维持控制，但只要减量哮喘就会加重。
第三步：明确影响哮喘控制的共患疾病和危险因素
重症哮喘的诊断和评估流程
第四步：明确重症哮喘的表型，实现个体化治疗
表3：重症哮喘表型的临床特征及治疗
短效抗胆碱药可减轻重症哮喘患者的气喘症状，并能减少因β受体激动剂过量使用所致的震颤和心悸等不良反应。
对于已经应用中～高剂量ICS伴（或不伴）LABA的重症哮喘患者，长效抗胆碱药（LAMA）可减少气体陷闭，目前国内外有研究显示，加用噻托溴铵显著改善重症哮喘患者的肺功能，和减少重症哮喘急性发作次数。在2020年GINA指南中的最新哮喘阶梯治疗方案中，对于严重难治哮喘患者，使用高剂量ICS-LABA，参考表型评估加用：噻托溴铵或其他生物靶向药物。
重症哮喘的新型治疗药物和方法
▎生物靶向药物
针对高Th2表型患者的生物靶向治疗药物是哮喘新药开发的热点之一，代表性生物靶向药物有：抗IgE单抗、抗IL-5单抗、抗IL-13、IL-4单抗等。
▎支气管热成形术
支气管镜下进行的非药物治疗技术，可有效减少气道平滑肌（ASM）数量，降低ASM收缩力，改善哮喘控制，提高生活质量，并减少哮喘药物使用。
最后，林教授表示，基于哮喘表型的靶向治疗将成为未来重症哮喘的研究热点。识别特定表型的意义会有助于预测疾病自然史，且可能最终促成靶向治疗或其他更有效的治疗。根据特定的表型选择适宜的治疗，可使治疗最大化，避免价格昂贵的生物治疗和热成形治疗造成的医疗费用增加。
本文首发：医学界呼吸频道