肺炎的影像诊断和鉴别诊断
- 急性肺炎鉴别。
- 根据X线及病理大体形态，肺炎分为大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。
X线平片对于肺炎的价值
- 可确定肺内有无病变
- 可确定病变部位
- 可确定病变范围，
- 了解病变动态变化
- 了解有无合并症
- 观察治疗效果和判断预后。
肺炎的病原诊断需根据临床及病原学检查，影像检查可以提供鉴别诊断的可能范围。
CT检查主要用于肺炎合并症的诊断及X线诊断困难的病例。
人禽流感肺炎主要采用X线平片检查。
- SARS的防治经验证明：数字化的影像技术具有较高的应用价值，
- 可以提高图像质量，可以防止交叉感染。
一、人禽流感影像学表现
1.尚未出现肺炎时，X线胸片可无异常表现。
随着病程的进展，绝大部分患者出现胸部影像异常表现（合并肺炎）。
病人1：9 岁女孩。表现为严重腹泻、癫痫发作、昏迷，胸片正常(图A)，第二天死亡。
2.病变形态
- 病变形态分为斑片状影、大片状影、斑片融合影像。
- 病变密度为肺实变密度及磨玻璃密度影，病变内可见“空气支气管征”。
- 肺纹理增粗模糊。肺实变影像一般无按肺叶或肺段形态分布的表现。
病人1(图A)：11岁女孩在发病6天后胸片表现为右肺实变，左下叶斑片状浸润灶。
3.病变部位
病变影像位于两侧肺部，上、下肺野均可有病变。病变大部分时间表现为两肺弥漫性分布。
早期表现
早期表现为肺内局灶性实变，呈局限性片状影或散在散在絮状阴影，可累及肺叶、肺段或肺小叶。
进展的病例
- 重症患者肺内病变进展迅速，短期内内病灶迅速进展增大，
- 在单侧或双侧肺弥漫性浸润，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，其内可见含气支气管征。
- 病变后期为双肺弥漫性实变影，
- 少数可合并单侧或双侧胸腔积液。
4．影像的变化速度
（1）病变进展速度快，从小片到大片，从上肺到全肺，从单侧到双侧，从实变到磨玻璃密度，1~2天即可有显著的变化。
（2）病变吸收的速度快。
住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双下肺斑片状肺浸润病灶（图A）。
24小时后，肺炎快速进展，表现为双肺弥漫性肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B)。
合并ARDS
在病变最为严重的时期如果出现两肺广泛实变影像 （白肺），表明合并ARDS。
H5N1甲型禽流感患者
图b为图a 5天后胸片，显示病变进展较快，双肺全部受累，为ARDS。
辅助通气治疗的患者气胸发生率较高，小儿患者可伴心影扩大。
5．影像与临床的联系
（1）临床表现最为严重时，如病人的精神状况及体温，白细胞计数等指标较高时，肺部影像最为严重和广泛。
（2）当临床状况好转时，肺部影像也减轻。
（3）但也有报道肺部影像正常及病变较轻者而死亡的病例。
（4）在病变吸收过程中，影像的吸收时间迟于临床症状的改善时间，即临床表现已经明显好转，肺内仍然可见异常影像（与一般的肺炎相似）。
二、人禽流感肺炎的鉴别诊断
需要鉴别诊断的肺炎：
1.细菌性肺炎:
肺炎双球菌肺炎，军团菌肺炎
2 .病毒性肺炎:
传染性非典型性肺炎（SARS）、流感肺炎
3.支原体肺炎
（一） 细菌性肺炎
1.细菌性肺炎的一般影像表现
(1) 阴影按肺小叶、肺段或肺叶分布。
(2) 经抗菌素治疗2周左右明显吸收。
(3)特殊的X线表现:两肺多发大片状、肿块状或多发结节状影像，X线鉴别诊断困难，需要做CT检查除外其他疾病。
2.肺炎双球菌肺炎
大叶性肺炎的表现:
早期:
淡片状模糊阴影，或仅可见局限的肺纹理增强，部分病人胸片正常。
病变进展:
片状密度增高的阴影，可累及整个肺叶、某个肺段、或肺段的一部分，少数病人可累及一侧肺脏，或多个肺叶、肺段。病变的密度均匀，可见含气支气管影像。
吸收期:
散在斑片状或小片状阴影。
合并症
可合并少量胸腔积液。
- 合并肺脓肿时阴影内有透光区及气液平。
- 有的病例病变吸收可延迟至1-2个月。
- 少数病例可演变为慢性机化性肺炎。
有些病例具有支气管肺炎，即小叶性肺炎的特点。
X线表现:
肺纹理增粗、模糊。
沿肺纹理有模糊的斑片状阴影。
病灶也可融合成大片状。
病灶多位于两肺中下肺野、中内带，有的病例可发展到两肺多个肺段、肺
叶。
肺叶实变
肺段实变
肺炎
男 17岁 发热，咳嗽，咳痰1周
小叶肺炎
3. 军团菌肺炎
早期:肺野外围部出现斑片状阴影，多累及一个肺叶。少数病例早期出现双侧病变。阴影可位于肺野上部或下部。
进展后:引起整个肺叶实变，并可累及其他肺叶，约半数病例病变发展到对侧，有的病例片状阴影在两肺弥漫性分布。偶可出现空洞，约 50％患者出现少量胸腔积液。
治疗后:经适当的药物治疗发病2周内病变明显吸收。
（二）病毒性肺炎
1.病毒性肺炎的一般影像表现
病变初期:
一般可仅见肺纹理增重，模糊。
病变进展:
两肺弥漫网状及小结节状阴影。
严重病例有斑片或大片状阴影，呈单发或多发，或两肺弥漫分布。
阴影多为磨玻璃密度，也可进展为肺泡实变影像。由于细小支气管炎症性狭窄，发生两肺弥漫性肺气肿。
例1
例2
例3
2．流感肺炎
病灶可局限性或弥漫性分布。
局限性病灶为片状阴影，密度均匀，边缘模糊，多位于下叶，可位于一侧肺或双肺。动态观察病变迅速融合成为较大范围的阴影。具有双侧弥漫阴影者类似肺水肿表现。胸腔积液少见。
肺内阴影一般3周左右吸收。
一般无ARDS出现。
3. 传染性非典型性肺炎（SARS）
发病初期:
肺内有小片状影像，呈磨玻璃密度，可单发或多发。
进展期:
病变范围扩大，为大片状或两肺多发、弥漫性病变，病变密度增高。可合并ARDS，出现两肺弥漫实变阴影。
吸收期:
一般在发病2~3周后，阴影范围减小，密度逐渐减低。有的病人虽然临床症状明显减轻或消失，X线胸片已恢复正常，但HRCT检查肺内仍可见浅淡的磨玻璃密度影像，可维持较长时间。
（三）支原体肺炎（非典型肺炎）
- 病原：肺炎支原体，占儿童肺炎的27.5%
- 临床表现:发热,咳嗽,咳痰,咽痛,头痛,乏力及全身不适
- 病理:支气管及细支气管的炎症,黏膜及周围肺组织水肿,充血,白细胞浸润,肺泡炎症及肺实变,肺泡间隔炎性浸润.
4.X线表现:
肺纹理增重,模糊，局限或广泛的的片状模糊影像，常为磨玻璃密度，也可为肺实变密度，可按或不按肺叶及肺段分布。肺段或大片阴影。可位于肺野的内带、中带和外带。单发或多发,中下肺野多见。
CT表现
片状影像, 结节阴影和支气管血管束增粗、 网状阴影及K氏B线。
男,53岁,14日受雨淋,17日发热39.5度,WBC6000-5000,
三、ARDS
ARDS是多种原因引起的临床综合症。重症的人禽流感肺炎可引起ARDS，
需要对其X线表现有充分的认识。
ARDS的典型影像表现
- 为肺内弥漫性的肺泡实变影像。
- 在发病初12小时内胸片可无异常改变，或仅有小片状模糊阴影。
- 病变进展:较快，由小片状阴影发展为多发片状及融合阴影，或弥漫性阴影，呈磨玻璃密度及实变密度，有的病例在肺野外围部分布较明显。
- 广泛的肺实变使两肺密度普遍明显增高，仅在肺尖部及肋膈角处有少量透亮影，此种影像表现称为“白肺”。
- 可有少量胸膜渗出。心脏大小一般正常。
ARDS
男 60岁 肾衰 多脏器功能衰竭
ARDS的合并症
呼吸末正压通气（PEEP）治疗后可引起合并症，如气胸、纵隔气肿、皮下气肿和肺气囊等。
病变后期可合并肺部感染，引起肺内阴影的密度不均均匀，可见空洞，并可见腔积液。
ARDS应当与肺水肿鉴别
肺泡性肺水肿
病变于肺的中心部或基底部。在直立位呈明显的基底分布趋势。
肺水肿
肺泡性肺水肿 在仰卧位，病变主要分布在后部，在胸片上可表现为呈中心分布的蝶翼状实变阴影
四、X线胸片的诊断价值
- 人禽流感肺炎的确定诊断及除外诊断均需要病原学检查。
- X线平片是最先发现病变的方法，在病原学诊断之前，要充分利用X线检查的作用。
（一）X线胸片诊断困难的原因
X线胸片的诊断困难主要见于两个方面：
1．在没有认识流行病学史的前提下，人禽流感肺炎往往被诊断为普通肺炎，由于病变初期多为局限病灶，最常误认为的是大叶性肺炎。
2．当有与死禽接触史者，普通的肺炎可能被诊断为人禽流感肺炎，例如湖南上报的1例，但最终除外本病。
（二）充分发挥X线胸片诊断对于本病的作用
- 影像学检查可以较早地发现病变，并提供鉴别诊断的可能范围。
- 根据病变的形态与一系列X线检查的动态变化相结合，提出诊断意见。
- 包括：除外诊断，或提出本病可能性。
1．根据病变的形态
肺炎的影像鉴别诊断
2．动态变化
仅根据一张X线片诊断人禽流感肺炎困难。但是根据一系列X线片的动态变化可以显示人禽流感的相对常见的表现：
（1）肺内影像动态变化快，
（2）迅速进展为弥漫病变，
（3）较快出现ARDS。
来源：影领学苑
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