糖皮质激素在7种呼吸系统疾病中的应用丨临床“药”点
医脉通导读
糖皮质激素又名肾上腺皮质激素，因人类最早认识到该类药物具有调节糖类代谢的功能，所以称之为“糖皮质激素”。但它的作用远不限于此，在多种疾病中糖皮质激素可起到抗炎、免疫调节、抗休克以及抗毒作用。在呼吸系统疾病中，糖皮质激素具有什么作用呢？我们该如何合理使用呢？
作者：氯化钾 广东药科大学附属第一医院
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糖皮质激素的种类及治疗剂量
1.糖皮质激素的种类
（1）短效激素（可的松、氢化可的松）：抗炎作用较弱、作用时间较短，主要作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。
（2）中效激素（强的松、甲强龙）：主要用于风湿性疾病的治疗。
（3）长效激素（地塞米松、倍他米松）：抗炎作用强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制明显，不宜长期用药，主要作为临时用药，如抗过敏。
2.剂量换算关系
（1）激素的等量换算
（2）时间换算关系
表1 糖皮质激素的等时间换算
对7种呼吸系统疾病的治疗与使用
1.支气管哮喘
（1）概念
支气管哮喘是由多种细胞（炎症细胞、结构细胞）以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限。糖皮质激素是目前最有效的控制气道炎症的药物，可用于支气管哮喘的治疗。
（2）糖皮质激素的作用机制
糖皮质激素治疗支气管哮喘的主要作用机制为抑制嗜酸粒细胞、中性粒细胞等炎性细胞的迁移和活化；抑制前列腺素与白三烯等细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；提高支气管平滑肌细胞β2受体应激性。
（3）使用原则
在支气管哮喘中激素使用原则是：吸入型的糖皮质激素可作为哮喘长期治疗的首选药物，而哮喘急性发作时可全身使用激素治疗。吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方式。其可直接作用于支气管，有效控制呼吸道炎症，提高肺功能，小剂量便能迅速起效，且药物进入血液循环后，药物活性将很快消失，不良反应少。
表2 不同程度的哮喘糖皮质激素使用原则
2.特发性间质性肺炎
（1）概念
特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia, IIP)是一组原因不明的､以肺间质炎症和纤维化为主要表现的呼吸系统疾病｡IIP分为7种类型：
➢ 特发性肺纤维化(IPF/UIP)；
➢ 非特异性间质性肺炎(NSIP)；
➢ 隐源性机化性肺炎(COP)；
➢ 急性间质性肺炎(AIP)；
➢ 脱屑性间质性肺炎(DIP)；
➢ 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RBILD)；
➢ 淋巴细胞性间质炎(LIP)。
（2）治疗方法
目前认为对糖皮质激素治疗效果较好的IIP类型有COP及NSIP等，而大部分IPF对糖皮质激素治疗效果不理想。尽管有研究发现经激素治疗后可显著降低C-反应蛋白（CRP）分数、呼吸困难症状分数、胸部影像学分数、通气功能分数、肺容量分数以及弥散量分数,治疗前后各指标评分比较差异有统计学意义 (P<0.05)。但是，目前糖皮质激素治疗IIP时，其使用量以及使用时间均无循证医学证据，以下药物使用量均为建议治疗量。
表3 不同类型IIP中激素建议使用量
3.变态反应性支气管肺曲菌病
（1）概念
变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)是人体对寄生于支气管内的曲菌抗原发生变态反应引起的一种疾病｡ABPA 在急性发作期有喘息､发热､ 咳嗽､ 咳痰及咯血等症状，慢性期表现为肺纤维化和支气管扩张。
（2）治疗方法
治疗原则上首选糖皮质激素治疗，辅助抗真菌药物（如伊曲康唑）。
表4 糖皮质激素在APBA不同时期的使用方法
尽管对全身性糖皮质激素的一般功效已经达成一致，但最佳剂量和治疗持续时间尚未明确定义。有研究者对糖皮质激素的使用剂量做了研究，0.5mg/kg/d方案被称为“中剂量”，而0.75mg/kg/d方案被称为“高剂量”，已有研究认为高剂量糖皮质激素对预防急性加重效果更好，但Agarwal等通过比较两种不同剂量方案结果显示，相对于高剂量，中等剂量的糖皮质激素对ABPA的治疗更加安全有效。目前推荐治疗剂量为0.5mg/kg/d。
4.结节病
（1）概念
结节病是一种原因不明､以非干酪性坏死肉芽肿为病理特征的系统性疾病。常侵犯肺､ 双侧肺门淋巴结，临床上 90%以上有肺改变。
（2）糖皮质激素治疗
当出现下列情况时首选糖皮质激素进行治疗：
➢ 明显呼吸道症状(如咳嗽､ 气短､ 胸痛)，或病情进展的Ⅱ期以及Ⅲ期患者；
➢ 胸部影像学进行性恶化或伴进行性肺功能损害者；
➢ 侵及肺外器官，如心脏或中枢神经系统受累,或伴视力损害的眼部受累，或持续性高钙血症。
➢ 如已经存在晚期肺纤维化，其治疗重点应加强支持治疗和对症处理。
➢ 无症状的 I 期患者不需要糖皮质激素治疗。无症状的Ⅱ期或Ⅲ期患者，如果仅存在肺功能轻度异常而且病情稳定者不主张过于积极地应用糖皮质激素治疗，可保持动态随访，有明显适应证时应及时应用。
（3）选择剂量
Paramothayan S等回顾分析 150 个随机对照研究，结果显示口服糖皮质激素6-24个月可改善 2、3期肺结节病患者的胸部X线病灶并部分改善肺活量和弥散功能，分期越大的结节病患者，激素的治疗效果越差。高剂量（40-50mg/d）组与低剂量组（25-30mg/d）对治疗的有效率，及疾病进展与复发并无显著差异，但高剂量的激素治疗组副作用明显增多。
首选口服糖皮质激素治疗：初始剂量为泼尼松(或等效剂量甲泼尼龙或泼尼松龙)20~40mg/d(或0.5mg/kg/d)。
吸入糖皮质激素（ICS）无明显获益,对于ICS肺结节病治疗，Meta分析结果未显示ICS对改善症状等方面的获益。目前仅有小范围研究或个例报道，无明显意义。但对有气道粘膜受累的患者可能有一定疗效｡
5. 慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆､呈进行性发展。糖皮质激素在COPD稳定期以及急性加重期均占据着非常重要的地位。对于高风险的患者，有研究表明长期吸入糖皮质激素及长效β2受体激动剂可增加运动耐量，减少急性发作频率，提高生活质量。
表5稳定期以及急性加重期COPD中糖皮质激素治疗量
2019年GOLD指南指出：
口服糖皮质激素副作用较多，其对稳定期COPD的长期影响的前瞻性研究是有限,因此口服糖皮质激素不用于稳定期的治疗。糖皮质激素治疗血嗜酸性粒细胞水平较低的AECOPD患者可能效果较差。
6.变应性鼻炎
变应性鼻炎是接触变应原后由 IgE介导的鼻黏膜慢性炎症性疾病。根据症状持续时间分为间歇性或持续性；根据症状严重度及对生活等的影响可分为轻度或中-重度。鼻内应用糖皮质激素是目前治疗变应性鼻炎最有效的药物，根据症状严重程度和持续时间采用阶梯式药物治疗方案。
表6 糖皮质激素在不同类型变应性鼻炎中的使用
7. 嗜酸性粒细胞性支气管炎
（1）概念
嗜酸性粒细胞性支气管炎是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎｡ 临床表现为慢性咳嗽,诱导痰嗜酸性粒细胞比例≥2.5%，无气道高反应性，支气管扩张剂治疗无效,对糖皮质激素治疗反应良好。吸入糖皮质激素是目前治疗嗜酸性粒细胞性支气管炎的主要药物。
（2）治疗原则
通常采用吸入糖皮质激素治疗，剂量为倍氯米松250~500μg/次或等效剂量其他糖皮质激素，每天2次,持续应用4周以上。
初始治疗可联合应用短期口服糖皮质激素，泼尼松每天 10~20 mg，持续3~5 天。
参考文献：
[1] 葛均波,徐永健,王辰.内科学.第九版,人民卫生出版社.
[2] 钟南山,刘汉宁.呼吸病学第二版，人民卫生出版社.
[3] Singh D,Agusti A.Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease: the GOLD sciencecommittee report 2019.Eur Respir J. 2019 May 18; 53(5).
[4] Agarwal R, Aggarwal A N,Dhooria S, et al. Arandomized trial of glucocorticoids in acute-state allergic bronchopulmonaryaspergillosis complicating asthma[J]. Eur Respir J, 2016, 47(2): 290-498.
[5] 张海琴,程齐俭,万欢英.结节病的诊治进展[J]. 临床肺科杂志, 2015, 20(04): 732-734.
[6] 杨子.应用糖皮质激素治疗特发性间质性肺炎的效果评估[J]. 中国现代药物应用, 2018, 12(21): 100-101.