儿童“支气管哮喘”急性发作，究竟该如何处理？

哮喘急性发作需在第一时间内予以及时恰当的治疗，以迅速缓解气道阻塞症状。

儿童支气管哮喘病已成为儿童最常见的慢性疾病，患病率逐年上升，而且部分儿童哮喘病在成年后仍然存在。

这是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。

其中，对于突然发生的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重，我们称为儿童支气管哮喘急性发作。

一

注意，这些因素都会诱发儿童哮喘急性发作！

患儿常因为接触变应原、刺激物、环境（天气）变化或呼吸道感染诱发。甚至运动有时候也会诱发。常在夜间和（或）清晨发作或加剧，主要在秋冬季或季节转换时。其中上呼吸道症状常常在哮喘进行加重之前出现应引起重视。

二

儿童哮喘一旦出现急性发作，如何评估患儿的病情？

哮喘急性发作应及时对病情做出正确评估，以便即刻给予有效的紧急治疗。

根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等情况进行严重度分型，<6岁见表1，≥6岁见表2。

表1 <6岁儿童哮喘急性发作严重度分级

注：“血氧饱和度”是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；“讲话方式”需要考虑儿童的正常语言发育过程；判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级。

表2 ≥6岁儿童哮喘急性发作严重度分级

注：

（1）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级；

（2）幼龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症(低通气)；

（3）PEF：最大呼气峰流量；SABA：短效β2受体激动剂。

三

儿童哮喘急性发作该如何处理？

儿童哮喘急性发作需第一时间予以及时处理，根据患儿的病情选择不同的处理方法，以迅速缓解患儿症状，解除患儿气道痉挛为主，主要治疗方法及药物如下。

1 家庭管理

有条件的家庭可就地指导哮喘患儿和(或)家长在出现哮喘发作征象时及时使用吸入性速效β2受体激动剂，建议使用压力定量气雾剂经储雾罐(单剂给药，连用3剂)或雾化吸入方法给药。如治疗后喘息症状未能有效缓解或症状缓解维持时间短于4h，应即刻前往医院就诊。

2 氧疗

有低氧血症者，采用鼻导管或面罩吸氧，以维持血氧饱和度在>0.94 。

吸入速效β2受体激动剂

是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物，也是目前最有效的缓解气道痉挛药物，是儿童急性哮喘发作的首选药物。

■ 如具备雾化给药条件，雾化吸入应为首选。可使用氧驱动(氧气流量6～8 L/min)或空气压缩泵雾化吸入。

药物及剂量：雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，体重≤20kg，每次2.5mg；体重>20kg，每次5mg ；第1小时可每20分钟1次，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，根据病情每1～4小时重复吸入治疗 。

■ 如不具备雾化吸入条件，可使用压力型定量气雾剂(pMDI)经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用4～10喷(<6岁3～6喷) ，用药间隔与雾化吸入方法相同。

快速起效的LABA(如福莫特罗)也可在≥6岁哮喘儿童中作为缓解药物使用，但需要和ICS联合使用 。

经吸入速效β2受体激动剂及其他治疗无效的哮喘重度发作患儿，可静脉应用β2受体激动剂。药物剂量：沙丁胺醇15μg/kg缓慢静脉注射，持续10min以上；病情严重需静脉维持时剂量为1～2μg/(kg·min)[≤5μg/(kg·min)] 。

注意：静脉应用β2受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量，并作必要的心电图、血气及电解质等监护。

4 糖皮质激素

全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后3～4h即可显示明显的疗效 。可根据病情选择口服或静脉途径给药。

药物及剂量：

(1)口服：泼尼松或泼尼松龙1~2mg/(kg·d)，疗程3~5d 。口服给药效果良好，副作用较小，但对于依从性差、不能口服给药或危重患儿，可采用静脉途径给药。

(2)静脉：注射甲泼尼龙1~2mg/(kg·次)或琥珀酸氢化可的松5~10mg/(kg·次)，根据病情可间隔4~8h重复使用 。若疗程不超过10d，可无需减量直接停药 。

(3)吸入：早期应用大剂量ICS可能有助于哮喘急性发作的控制，可选用雾化吸入布地奈德悬液1mg/次，或丙酸倍氯米松混悬液0.8mg/次，每6~8小时1次 。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情 。

5 抗胆碱能药物

短效抗胆碱能药物(SAMA)是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分，可以增加支气管舒张效应，其临床安全性和有效性已确立，尤其是对β2受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿应尽早联合使用。

药物剂量：体重≤20kg，异丙托溴铵每次250μg；体重>20kg，异丙托溴铵每次500μg，加入β2受体激动剂溶液作雾化吸入，间隔时间同吸入β2受体激动剂 。如果无雾化条件，也可给予SAMA气雾剂吸入治疗 。

6 硫酸镁

有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。药物及剂量：硫酸镁25～40 mg/(kg·d)(≤2g/d)，分1～2次，加入10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注(20min以上)，酌情使用1～3d 。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。

7 茶碱

由于氨茶碱平喘效应弱于SABA，而且治疗窗窄，从有效性和安全性角度考虑，在哮喘急性发作的治疗中，一般不推荐静脉使用茶碱 。如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时，可酌情考虑使用。但治疗时需密切观察，并监测心电图、血药浓度。

药物及剂量 ：氨茶碱负荷量4～6mg/kg(≤250mg)，缓慢静脉滴注20～30min，继之根据年龄持续滴注维持剂量0.7～1mg/(kg·h)，如已用口服氨茶碱者，可直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法，每6～8小时缓慢静脉滴注4～6mg/kg。

8 辅助机械通气

经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予辅助机械通气治疗。在应用辅助机械通气治疗前禁用镇静剂 。

9 心理辅导

孩子哮喘发作家长不可过于紧张，尤其不应在孩子眼神里显得手足无措，应该镇定自若给孩子信心，除了应急药物外，扶孩子到阳台或户外呼吸新鲜空气，好言安慰孩子，解除孩子的焦虑不安。

四

划重点时刻来了

如果哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难加重者，则称为哮喘持续状态。此时若支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命(危及生命的哮喘发作)，需引起接诊医生高度重视。

儿童哮喘急性发作期的治疗需根据患儿年龄、发作严重程度及诊疗条件选择合适的初始治疗方案，并连续评估对治疗的反应，在原治疗基础上进行个体化治疗。

临床中对于不具备抢救中重度哮喘儿童患儿的基层医疗机构，接诊医生应能够快速识别出危重患儿，经初步处理后第一时间做好转院工作，以免贻误抢救时间。

相关阅读：

参考文献：

1、儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）

2、上海儿童医学中心呼吸科编著的儿童哮喘规范化诊治培训教程（2015年）

3、上海儿童医学中心呼吸科主任殷勇教授关于2017GINA解读的PPT课件。

4、申昆玲，邓力，李云珠等，支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识，临床儿科杂志，2015,33（4）,373-379