浅谈经方辨治哮喘原创： 马家驹 胡希恕经方医学
浅谈经方辨治哮喘
原创： 马家驹 胡希恕经方医学
编者按：2018年5月1日是第20个“世界防治哮喘日”（每5月第一个周二）。因此邀请马家驹医师撰文一篇，分享一下临床经验，希望对大家有所帮助。在这里也祝大家五一劳动节快乐。
支气管哮喘( bronchial asthma) 简称哮喘，哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。常在夜间及凌晨发作或加重，同时伴有可变的气流受限和气道高反应。
哮喘也是呼吸系统发病率比较高的疾病，尤其年轻人常见。哮喘伴有气道高反应，也可以理解为气道对外界刺激的过敏反应，遇到外界刺激比如变应原、异味、冷空气后会出现咳嗽、喘息等症状。临床发现，有过敏性鼻炎、荨麻疹等疾病的人，哮喘发生率更高。因为过敏性鼻炎、荨麻疹也可以认为是一种过敏反应。都是反映机体对外界刺激的一种高反应状态。
经方治疗哮喘有什么经验吗？其实经方辨治哮喘，还是要辨病位、辨病性，要辨清楚这个人是是寒是热，是虚是实，是辨证论治的。
大家一说起哮喘呢，往往就会想起典型的症状表现，发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长，用老百姓的话说就是咽部有吼吼的声音，类似于喉中水鸡声，反映的是气道痉挛导致的气流受限。
这个时候，大家常常就会想起《金匮要略》的射干麻黄汤。很多人知道射干麻黄汤能治疗哮喘，那问题是所有的哮喘都能用射干麻黄汤来治疗吗？肯定不是。方有方证，射干麻黄汤必然存在适应证，绝不是所有的哮喘都能用射干麻黄汤治疗的。射干麻黄汤的六经归属和方证要点，这是需要我们明确的，如果不能把这个问题弄懂，那遇到一个哮喘的患者，你还是无从入手。
射干麻黄汤条文非常简单：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。这么简单的条文，我们无法确定六经归属，那么我们就可以借助以方测证的方法了。方从法出、法随证立，因此方必然要与证相应，才会有疗效，这就是方证相应，方证不相应的话，这个方必然是效果不好的，这就是仲景为什么在《伤寒论》317条方后注曰：病皆与方相应者，乃服之。故而临床上常以方测证来反推方剂的适应证。
如果我们列一个表，会发现小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤的方药组成、治法思路等高度相似，故称之为外邪里饮三方。射干麻黄汤、厚朴麻黄汤因条文简练，从原文甚难把握临床方证。故以小青龙汤为底方，来解析射干麻黄汤、厚朴麻黄汤的临床应用。今天我们重点讲讲射干麻黄汤。
我们发现射干麻黄汤和小青龙汤非常的相似，射干麻黄汤里面有麻黄和生姜来解表，有半夏、生姜、细辛、五味子来温化水饮，因此射干麻黄汤和小青龙汤都是属于太阳太阴合病的外邪里饮证。
射干麻黄汤有紫菀、款冬、射干。其中紫菀、款冬为常用对药，本经曰：紫菀，味苦温，主咳逆上气；款冬花，味辛温，主咳逆上气；可见紫苑、款冬有主咳逆上气的作用，同时性温可温肺化痰。射干，味苦平，主咳逆上气，喉痹咽痛不得消息。
射干有清热利咽的作用，我们知道后世湿热蕴毒的一个处方，就是王孟英的甘露消毒丹，湿热蕴毒的表现就是咽喉疼痛，用了射干去治疗。
可见射干麻黄汤中紫菀、款冬、射干皆具有主治咳逆上气，款冬、射干有利咽治疗喉痹作用。故射干麻黄汤条文主治“咳而上气，喉中水鸡声”。突出了咳逆上气和咽喉部症状。
射干麻黄汤是外邪里饮证，咳逆上气、喉中水鸡声，是痰饮水湿与气机互相影响，气机不降而反逆，故咳。水气夹杂上入喉间，为呼吸之气所激，则作声如水鸡。
临床中在外邪里饮小青龙汤证的基础上，如果太阳表证表偏弱，但偏于咳喘而咽部症状突出，如可闻及喉中哮鸣音等，属于射干麻黄汤方证。
医案举隅：中青年女性，37岁，2017年4月份就诊，主诉是咳嗽近半年，阵发性咳嗽较为剧烈，有鼻后滴流，痰白，鼻塞，喷嚏，咳嗽重有喉部喘鸣音，咽干，手足凉，小腹凉，脉沉弱，舌淡苔白。
我们发现存在着一个鼻塞和打喷嚏的情况，所以考虑是一个表证未解，痰白、舌淡苔白、脉沉弱，存在太阴水饮，所以考虑是外邪里饮的太阳太阴合病。同时患者呢咳嗽剧烈的时候有喉部喘鸣音的情况，咽部症状突出，所以考虑是射干麻黄汤证较小青龙汤更为合适。其中麻黄10g，去生姜加干姜。加入苏叶苏梗增强解表祛饮力量。
另外脉沉弱，舌淡苔白，手脚凉，小腹凉，都反映太阴虚寒明显，故在射干麻黄汤基础上合入了四君子汤、当归，也有理中汤的思路在里面。其实可以加附子，因为有半夏，一般情况下不加附子。
二诊的时候，咳嗽明显减轻，痰已，鼻塞、咽干均减轻，脉仍沉弱、舌淡苔白，表证减轻，水饮渐祛，转方以当归芍药散合半夏厚朴汤治疗。因鼻塞减轻但仍有，继续加用麻黄。后调理而安。
当然，临床当中，我们还是要辨证论治的，比如下面这一位患者的哮喘，采用的就不是射干麻黄汤了。还是辨证论治，只要方证相应，就会取得满意的疗效，所以，经方更多的时候是看待疾病的一种思维，我们学会用六经八纲的角度去看待临床疾病，去看待后世医家的经验和方剂用药等。
