GINA来了!但治疗哮喘,还是听教科书的吧......

文 / 医学界呼吸频道
2019-04-17 23:15

GINA每年更新,难道真的是为了刷存在感么?

GINA 2019 更新要点

  • 不推荐单独使用沙丁胺醇等短效β2受体激动剂治疗哮喘。强有力的证据显示,单独使用这类药物会增加哮喘急性发作的危险。


  • 传统的观点激素必须规律使用,逐渐减量。GINA 2019建议,轻度哮喘可以根据症状按需使用含有低剂量吸入激素(ICS)的控制性药物治疗,以减少严重急性加重的风险。


  • 哮喘治疗的第四级不建议使用高剂量吸入激素。


  • 哮喘治疗的第五级,加用口服激素不再是首选的办法。


  • 吸入激素+长效支气管扩张剂(LABA)是治疗哮喘的基石!

前言:

GINA,读音:寄哪,即全球哮喘防治创议:Global Initiative for Asthma,1993年在美国成立,2002年之后每年都要更新一次,按照网络语言戏谑、调侃一下就是:每年都要刷一下存在感!

GINA每年都要更新,但是很多时候都是零更新(林更新:谁找我?),所以看完GINA就急呐:它到底想表达啥啊?GINA的作者经常把GINA写成集医学与文学于一身的鸿篇巨著,喜欢说“我们不推荐,不建议,不反对,证据不充分,级别C级,有待商榷”之类孔乙己式的口头禅!

不过话又说回来,要做科研写基金的小伙伴,GINA和GOLD非看不可,它集合全世界的一流专家告诉你:哮喘哪里有争议,哪里有待进一步研究!

可能GINA的作者也觉得如果每年都是零更新,结局很可能是“凉凉”......所以,今年GINA决定大刀阔斧地更新一下,亮瞎我们的双眼!

我打开GINA,第一句就是:GINA 2019代表了近30年来哮喘管理最重大的变革!

真的是光芒四射啊!

是“最重大的变革”,

还是“嘴肿大的变革”?

更新一

为了安全起见,GINA不再推荐单独使用短效β2受体激动剂(SABA,萨巴,例如沙丁胺醇) 治疗哮喘。虽然沙丁胺醇等短效药可以改善症状,但是有强大的证据显示,单独使用这类药物不能让患者免受急性加重的痛苦,不管是规律使用(regular),还是频繁使用(frequent),都会增加哮喘急性发作的危险。

regular or frequent?这部文学作品它又要表达啥?我的理解是:不管是规律使用,还是不规律的频繁使用,都很危险!

这个很新鲜吗,各位小鲜肉?在我的印象中,哮喘患者不能长期使用沙丁胺醇等短效药,这是一个常识啊!哮喘的本质是什么?哮喘的本质是多种炎症细胞及炎症因子参与的气道慢性炎症性疾病。

早在1996年,国外学者Pizzichini等就研究发现,长期吸入沙丁胺醇只能改善哮喘症状,并不能降低诱导痰中升高的嗜酸细胞,只有吸入糖皮质激素治疗,才能改善症状的同时控制气道炎症。简单地说,沙丁胺醇等短效药很肤浅,不能解决哮喘的本质问题

1997年,Gauvreau等对10例轻度稳定期的过敏性哮喘患者进行为期7天的随机、双盲、对照、交叉研究,结果示规律性应用短效β22受体激动剂会加重哮喘病情。

提到沙丁胺醇等短效药,不得不提到一个恐怖的概念:肺闭锁综合征(Locked Lung Syndrone,LLS)!

1966年,Keighley报道,哮喘患者反复吸入异丙肾上腺素,刚开始效果很好,之后气喘反而加剧,停药后症状方可缓解。后来研究发现,长期反复使用β受体兴奋剂,支气管β22受体减少甚至消失(下调),导致患者症状加重,多呈哮喘持续状态,病情危重,故命名为肺闭锁综合征。

肺闭锁综合征发生的机率其实非常小,但长期使用沙丁胺醇等短效药是其中一个常见诱因,就足以说明这类药物根本不能长期使用。其实,内科学教材一直都说沙丁胺醇等短效药“按需使用”,从来没有说“经常使用”!

更新二

GINA推荐所有成人和青少年哮喘患者,应该根据症状按需使用(轻度哮喘)或者规律的每天使用含有低剂量吸入激素的控制性药物治疗,以减少严重急性加重的风险。

备 注

缓解性药物指:

可以快速缓解病情的药物,比如甲强龙、短效茶碱、沙丁胺醇等短效药,简单地说就是:短效药、静脉或者口服激素。

控制性药物指:

需要长期使用的药物,预防发作,比如缓释茶碱,吸入激素,白三烯调节剂,长效β2受体兴奋剂等。

原文是:symptom-driven了你,就是症状驱动了你,你就吸入激素;症状不驱动你,你可以不吸!吸入激素也可以随意了!

是的,这个亮瞎了!要是在以前,你告诉患者可以不规律使用激素,患者某天大梦初醒去投诉你,实习生都可以鄙视你:你四不四傻啊,连激素需要规律使用都不知道!

然而,在循证医学称王的今天,什么都有可能,证据才是王道,个人有限的经验往边靠!

钟南山院士参与的,发表在大名鼎鼎的《新英格兰医学杂志》上的两项国际多中心临床研究显示,按需应用ICS/LABA 治疗轻度哮喘有效,且副作用更低,是轻度哮喘可选的治疗方案之一。

顺便吐槽一下,我估计一般人去申请这种标新立异、与众不同的课题,一秒钟就被丢垃圾桶了。

内科学第九版 VS GINA 2019,

该如何选择?

很多文章写的是与旧版本比较有什么更新,我觉得鉴于GINA以前的零更新,其实很多临床医生并没有理会GINA,也不知道其细节,所以,我觉得把GINA 2019与内科学第九版做比较,反而更实用,并且内科学很多内容也是参照了旧版本的GINA。

鉴于市面上几乎买不到单独的布地奈德、单独的福莫特罗,ICS+福莫特罗中英混合、看着别扭,我干脆用“布地奈德/福莫特罗替”代它了。

▲来,小编上原图

但为了便于理解,我们把它变成了这样▼

第一级:

内科学的推荐是不需要使用药物;GINA的建议是按需使用低剂量“布地奈德/福莫特罗替”。

第二级:

内科学的推荐是低剂量ICS;GINA的建议是低剂量ICS,或者按需使用低剂量“布地奈德/福莫特罗替”。

第三级:

内科学与GINA达成共识,都是首选低剂量ICS+LABA(比如沙美特罗、福莫特罗)。

第四级:

内科学的推荐是中/高剂量ICS+LABA;GINA的建议则是中等剂量,不推荐高剂量。

第五级:

内科学的推荐是加用其他治疗,比如口服激素;GINA的建议则是选择高剂量ICS+LABA,口服激素是次选。

既然哮喘的治疗,激素的剂量非常关键,那么,什么是激素的小学、中学和大学?

下面是各个版本的换算方法,都是指南或者专家共识截图,互相之间很不协调。每次一出指南或者专家共识,我就仿佛穿越到春秋战国时代:百家争鸣,百花齐放,天女散花!

那么,到底听谁的?

我听教材的,按照内科学教材,2008年版指南最靠谱!

我波澜不惊地翻开GINA 2019!

一句话,哮喘的治疗,首选吸入激素+长效支气管扩张剂!还是控制不好,可考虑加用长效胆碱能受体拮抗剂(LAMA,比如噻托溴铵),或白三烯受体拮抗剂(比如孟鲁司特),或抗IgE单克隆抗体,或者抗IL-5单克隆抗体等;实在不行,或者经济条件不允许,最后再考虑口服激素。

参考文献:

1.Pizzichini M M, Pizzichini M M, Kidney J C, et al. Effect of salmeterol compared with beclomethasone on allergen-induced asthmatic and inflammatory responses.[J]. European Respiratory Journal, 1996, 9(3):449-55.

2.Gauvreau G M, Jordana M, Watson R M, et al. Effect of regular inhaled albuterol on allergen-induced late responses and sputum eosinophils in asthmatic subjects.[J]. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine, 1997, 156(6):1738-45.

3.李文朴.药源性肺闭锁综合征[J].医师进修杂志,2005,28(3):4-6.

4.Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Inhaled combined budesonide–formoterol as needed in mild asthma. N Engl J Med 2018;378:1865-76.

5.Bateman ED, Reddel HK, O』Byrne PM, et al. As-needed budesonide–formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. N Engl J Med 2018;378:1877-87.

6.Pocket Guide for Asthma Management and Prevention 2019 https://ginasthma.org/reports/.https://ginasthma.org/pocket-guide-for-asthma-management-and-prevention/.