哮喘早期干预方案优化之选，开启中国哮喘管理新纪元

来源丨南山呼吸

众所周知，哮喘是一种慢性炎症性气道疾病[1]，可导致患者反复发作性喘息、气促、胸闷和(或)咳嗽等症状，随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变等诸多严重危害[2]。尽管近年来我国的哮喘防治工作已取得了一定进步，但在轻度哮喘患者的维持治疗未能落实或依从性差方面仍面临严峻挑战。

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我国哮喘早期患者维持治疗仍要面对严峻挑战

首先，我国哮喘轻度患者普遍存在未规范使用治疗药物情况。最新调查显示[3]，我国轻度哮喘患者中，全球哮喘防治创议（GINA）标准下建议第一级治疗的患者占25.3%，第二级治疗的患者占74.7%。临床病例调查结果显示，需要接受第二级治疗（首选维持规律使用低剂量吸入激素,ICS）患者中，50.9%患者使用白三烯受体拮抗剂（LTRA），27.5%患者使用茶碱，仅21.6%患者使用低剂量吸入糖皮质激素抗炎治疗。此外，还存在过度使用止咳、化痰药物的问题[3]。

其次，轻度患者治疗依从性较差。由于哮喘早期病情较轻、症状不明显，患者往往不会选择积极就诊或者治疗依从性较差。调查研究结果显示[3]，我国哮喘早期患者中，治疗依从性良好的患者仅为12.6%。另一项研究[4]对95例20-65岁的哮喘患者服药的依从性调查结果显示，住院期间在医护人员监督和管理下都能严格按医嘱用药，出院后不能按医嘱用药者高达48.4％。

其三，轻度哮喘也有可能发生致命性的急性发作。START研究（早期哮喘常规吸入糖皮质激素治疗研究）结果显示[5]，轻度哮喘患者也可以发生重度急性发作。即使控制良好或者很少症状的哮喘患者也可以在某些情况下发生严重急性发作[6, 7]。此外，还有研究显示，若哮喘早期患者过度依赖短效支气管扩张剂的使用可能导致更多不良临床结局，如在过度使用短效β2受体激动剂（SABA）的患者中90%就医不及时，增加重度急性发作的风险[8]，而过度使用SABA的哮喘患者较正常使用者的健康状况更差[9]。

因此，对于我国轻度哮喘患者，亟待更为优化的早期管理方案。

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SYGMA研究结果提示我国哮喘早期干预新方向

如何对轻度哮喘患者及早给予合理的治疗，始终为当前慢性呼吸疾病研究热点。正因如此，世界卫生组织（WHO）全球哮喘防治创议（GINA）前任主席、国际著名呼吸病专家、加拿大McMaster大学Firestone呼吸疾病研究所所长Paul O'Byrne 教授牵头，中国工程院院士钟南山教授作为中国主要研究者和负责人，开展了一项为期52周的随机、双盲、多中心、平行对照研究，即SYGMA 1研究[10]。该研究旨在评估按需使用布地奈德/福莫特罗（BUD/FORM）对轻度哮喘治疗的有效性和安全性（临床研究注册号NCT02149199）。以期明确早期使用吸入性糖皮质激素抗炎联合长效β2受体激动剂（ICS/LABA）治疗对轻度哮喘的有效性和安全性。

研究结果显示，在轻度哮喘患者中，按需使用布地奈德/福莫特罗在哮喘症状急性发作风险改善方面均优于按需使用特布他林；与规律使用布地奈德维持治疗+按需使用特布他林治疗方案在降低急性发作风险方面的作用相似，而且实际使用的吸入糖皮质激素总量更低。此研究结果显示，对于早期轻度哮喘患者，按需使用吸入性糖皮质激素抗炎联合长效β2受体激动剂方案（按需使用布地奈德/福莫特罗）是一种新的有效而安全治疗选择，具有里程碑式的意义。

ATS期间，陈荣昌教授与SYGMA研究主要作者 南非开普敦大学Eric Batemen教授的合影

总结

在我国，许多轻度哮喘患者中，由于平时症状不多，发生频度较低，使得坚持每天规律使用药物维持治疗难以落实，依从性低。过度依赖按需使用的快速起效的支气管舒张剂是临床上常见的问题，对气道的炎症治疗不足，导致哮喘控制不佳和急性发作风险增加。按需使用布地奈德/福莫特罗是早期轻度哮喘患者的一种新的替代治疗方案。

正如Paul M. O’Byrne2017年发表的研究[12]指出，哮喘患者更喜欢按需治疗，尤其是早期哮喘患者，这正是他所提及的哮喘管理悖论之一。而SYGMA研究结果支持采用布地奈德/福莫特罗按需治疗方案替代按需使用快起效支气管舒张剂方案，符合早期轻度哮喘患者的治疗习惯，又能够有类似于每天规律吸入糖皮质激素的降低急性发作风险的作用，为哮喘早期干预提供了新的思路和方法。

参考文献

[1]GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention updated 2018 .

[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(2016年版). 中华结核和呼吸杂志. 2016. 39(9): 675-697.

[3]Ding B, Small M. Disease burden of mild asthma in

China. Respirology. 2018. 23(4): 369-377.

[4]段晓莉, 王丽. 支气管哮喘患者服药依从性调查. 中国误诊学杂志. 2008. 8(2): 499-500.

[5]Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, et al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet. 2003. 361(9363): 1071-6.

[6]Reddel H, Ware S, Marks G, Salome C, Jenkins C, Woolcock A. Differences between asthma exacerbations and poor asthma control. Lancet. 1999. 353(9150): 364-9.

[7]Sekiya K, Nakatani E, Fukutomi Y, et al. Severe or life-threatening asthma exacerbation: patient heterogeneity identified by cluster analysis. Clin Exp Allergy. 2016. 46(8): 1043-55.

[8]Patel M, Pilcher J, Pritchard A, et al. Efficacy and safety of maintenance and reliever combination budesonide-formoterol inhaler in patients with asthma at risk of severe exacerbations: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2013. 1(1): 32-42.

[9]Hong SH, Sanders BH, West D. Inappropriate use of inhaled short acting beta-agonists and its association with patient health status. Curr Med Res Opin. 2006. 22(1): 33-40.

[10]O'Byrne PM, FitzGerald JM, Zhong N, et al. The SYGMA programme of phase 3 trials to evaluate the efficacy and safety of budesonide/formoterol given 'as needed' in mild asthma: study protocols for two randomised controlled trials. Trials. 2017. 18(1): 12.

[11]林江涛. 轻度哮喘的流行病学、临床特点及治疗策略. 中华结核和呼吸杂志. 2015. 38(3): 236-238.

[12]O’Byrne PM,Jenkins C, Bateman ED. The paradoxes of asthma management:time for a new approach? Eur Respir J 2017; 50: 1701103