专家共识一出，重症哮喘不愁

重症哮喘是哮喘治疗中的一个难题，控制水平差，严重影响患者的生活质量，占据巨额医疗资源，加重社会经济负担。因此，提高重症哮喘的诊治水平对改善哮喘的整体控制水平具有重要意义。在2010年“难治性哮喘诊断与处理专家共识”及其近年来发表的有关重症哮喘的文献基础上，2017年中国哮喘联盟组织有关专家对重症哮喘共识重新修订。„…在重症哮喘定义、诊断、评估及处理等方面进行了更新。

重症哮喘的定义

重症哮喘：在过去的一年中，需要使用全球哮喘创议（GINA）建议的第4级或第5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘。

重症哮喘分为以下2种情况：一种为第4级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制；另一种为第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗。前一种情况称为单纯重症哮喘，后一种情况称为重症难治性哮喘。

重症哮喘流行病学

中国哮喘患病和发病危险因素的流行病学调查（China asthma and risk factors epidemiologic survey，CARE）结果显示，我国14岁及以上青少年和成人哮喘患病率为1.24%，其中重症哮喘占5.99%。

重症哮喘的分子机制

目前，重症哮喘的定义主要是依据激素敏感性及临床症状，但因其治疗难度大，因此针对其分子特征的阐明，亟待进行深入研究。免疫-炎症反应是形成哮喘的病理基础。在轻中度哮喘患者中，经典的发病模式是以CD4 + Th2 细胞为主，诱导B 细胞合成的特异性IgE 抗体介导的免疫炎症反应。气道长期慢性炎症和高反应性，引起一系列咳嗽、气短、喘息等哮喘发作症状。而重症哮喘不同于轻-中度哮喘，它具有独特的炎症过程，涉及炎症因子白细胞介素( interleukin， IL)-4、IL-5 和IL-13。在重症哮喘患者的气道内有更多的嗜中性粒细胞浸润、组织损伤及气道重塑。

重症哮喘药物治疗

对于重症哮喘患者，一方面要进行教育和管理，提高患者的自我管理水平；另一方面，加强环境控制，减少或避免变应原；还要对部分患者进行心理疏导，减轻心理压力。除此之外，还必须应用药物治疗。常规用药如下。

01

糖皮质激素

重症哮喘患者常需要同时给予高剂量ICS和口服激素治疗。一般而言哮喘患者吸入糖皮质激素剂量越大，抗炎作用越强。但ICS剂量过大，可能引起增加肾上腺抑制和儿童生长延迟等不良反应。

02

β2受体激动剂

许多重症哮喘患者尽管接受ICS联合短效β2受体激动剂（SABA）和/或长效β2受体激动剂（LABA）治疗，仍存在持续的慢性气流阻塞。在联合LABA的基础上逐步增加ICS剂量可能进一步改善哮喘的控制。不联合ICS，仅单独应用过多β受体激动剂（SABA、LABA）则可能导致哮喘恶化。

重症哮喘的治疗中，LABA（沙美特罗或福莫特罗）联合ICS的复方吸入剂的疗效明显优于单药。

03

抗胆碱能药物

短效抗胆碱能药异丙托溴铵气雾剂可减轻重症哮喘患者的气喘症状，并能减少因β受体激动剂过量使用所致的震颤和心悸等不良反应。对于已经应用中-高剂量伴ICS（或不伴）LABA的重症哮喘患者，长效抗胆碱药（LAMA）噻托溴铵可减少气体陷闭，减少急性加重，改善肺功能。

04

茶碱

对于重症哮喘患者，茶碱联合ICS治疗可使哮喘容易控制。对于吸烟伴激素不敏感的哮喘患者，茶碱联合低剂量ICS可明显提高呼气峰流速和哮喘控制程度。但该药在重症哮喘中的地位尚无研究报道。

05

白三烯调节剂

多项关于未使用LABA的中-重症哮喘患者中的研究结果显示，ICS联合白三烯调节剂对改善肺功能具有一定疗效。

06

免疫抑制剂和抗代谢药物

临床试验结果显示，甲氨蝶呤可以显著减少口服激素依赖性哮喘患者口服激素的剂量。这些药物具有一定的不良反应，只能在专科医生指导下使用。由于缺乏高级别循证医学研究证据，这些药物的疗效和安全性尚不明确，不宜常规使用。

07

其它药物

大环内酯类和抗真菌类药物。由于治疗获益不确定，对于重症哮喘治疗暂不推荐。