我的门诊病例：一直按颈椎病治疗，最后发现是胸椎问题

我的门诊病例：一直按颈椎病、腰椎间盘突出、腰肌劳损治疗，最后发现是胸椎问题

2021年2月22日，门诊来一位39岁女性患者，加号就诊，系我们骨科手术室一位护士的初中女同学，因颈椎病，其他医生建议手术，需要住院，想找我看看。

主要症状是自2020年12月16日左右，左下肢走路无力，腿发软，左侧腰背部痛，2021年2月14日右腿膝关节以下抽麻，近2日，也就是2月20日后，间歇性右手发麻，活动后缓解，尤以夜间睡觉及晨起时发作，白天活动无异常。

患者步入诊室时，我看她行走不稳，步态成摇摆状，我就让患者在诊室里来回走动，观察她的行走步态，让她自己把诊室内患者就坐的凳子搬移挪开，观察她的上下肢肢体协调和配合情况。一看，就是上位神经元损伤后，下肢高张力步态的表现。

然后详细询问患者的就诊过程，主要症状及表现，然后让患者上检查床再进行临床查体。

查体发现: 摇摆步态，行走不稳，双上肢肌力感觉正常，双侧Hoffman征阳性，双下肢肌张力增高，踝阵挛阳性，膝反射亢进，双侧大腿以远感觉(触觉)减退，但仍感痛觉。

患者主要的痛苦就是行走不稳，摇摆步态，双上肢正常生活无影响，自带颈椎MRI提示颈4-5，颈5-6椎间盘突出，尤以颈4-5为重，压迫脊髓。

但详细询问患者及查体后，当时给我的一种感觉，觉得颈椎椎间盘突出虽有压迫脊髓，但不至于导致大腿以远的感觉减退，而且下肢的症状明显比上肢严重，所以，我考虑可能主要问题应该在胸椎，而不在颈椎，虽然颈椎也有问题，但导致患者行走不稳，摇摆步态的脊髓损伤平面应该比颈椎低。所以，建议患者重新做颈椎和胸椎的MRI检查。

2021年2月22日门诊病历

2021年2月22日门诊医生工作站电子病历

2021年3月1日，患者再次来就诊，胸椎MRI提示胸9-10黄韧带肥厚，椎管狭窄，脊髓受压，脊髓信号改变，验证了我的判断。建议其做手术，手术部位处理胸椎管狭窄，颈椎不考虑手术。

2021年3月1日，门诊医生工作站电子病历

2021年2月25日颈椎MRI

2021年2月25日胸椎MRI

2021年3月3日胸椎正侧位X线片

2021年3月3日腰椎正侧位X线片

2021年3月4日胸椎CT二维重建及胸9-10椎间隙平扫。

2021年3月5日，术中照片，显示骨化的黄韧带对硬脊膜囊造成的压迫。压迫处硬膜已与黄韧带骨化块为一体。小心用磨钻打薄后，将骨化块及部分已骨化的硬膜自蛛网膜表面切下。

术中予以内固定后外侧植骨融合。

这个患者在2月22日找我就诊之前，也曾找我们科其他两位副教授看过。

2020年12月16日，第一次就诊的副教授诊断为颈椎病和腰椎间盘突出， 电子工作站里没有写现病史和查体情况。

2020年12月22日找另一位副教授就诊，电子工作站里记录主诉为颈肩部不适，偶伴右上肢麻木，腰痛，双下肢无力，查体左侧Hoffman征阳性。诊断为颈椎病(C4/5), 腰肌劳损。

在患者接受手术后，我觉得这个病例还是比较有意思的，有必要写一个公号文，推送一下，让更多的骨科医生了解和参考，就让手术室护士追问她同学的求医过程，护士说，这个病人以前还找我看过，就在手术室门口，我问她啥时候找我看的，她说应该是2020年7月31日，看来当时我也并没发现胸椎问题。应该是在手术室门口找我看的，我一般简要问一下患者的主要痛苦是啥，然后的查体就是让患者原地用脚后跟走路，用脚尖走路，起跳，下蹲，双手快速屈伸活动，并进行Hoffman检查，我忘了当时考虑啥疾病，也忘了当时给她的是啥建议，但按照我的习惯，如果上面几个检查做的没问题，然后再问一下患者，正常工作和生活是否有影响，如果没影响，就不管了。所以，我当时应该给她的建议就是不管了，正常生活，等有严重问题了再说。

再后来，患者就到处就诊，去过西安电力中心医院，西安红会医院，西安交大二院，在我们医院也找过不同的教授就诊。

继续向手术室护士追问以前的一些就诊过程。

2020年7月1日西电集团医院就诊，并做腰椎MRI检查，应该是考虑患者是腰椎问题。

2020年7月27日西安交大第二附属医院的颈椎MRI。应该是在交大二院就诊过后，通过她同学在31日找到我，在手术室门口看的病，当时我也并没有发现她的胸椎问题，只是认为颈椎问题不大，无需特殊处理。

2020年9月17日西安红会医院门诊病历，诊断为腰肌劳损和脊髓型颈椎病

之所以把这个病例与大家分享，主要是想说几点:

1. 疾病发展需要一个过程，只要患者的正常生活和工作没有影响，就不要着急手术。如果这个患者颈椎手术做了的话，那么这个手术效果应该是不好的，会漏诊了胸椎的问题。我经常问的一句话就是：你日子还能过不？如果过不下去了，那就手术，如果日子过得好好的，那就不着急手术或者不用手术。
2. 患者会寻找不同的医院，不同的医生，不断的就诊求证，除非病情已经很严重到他或他别无选择的时候，才有可能听遇到的那位医生的建议。
3. 如果患者能够拿着片子到不同的医院，找不同的医生就诊，说明他或她的病情还没严重到必须手术的地步。
4. 通过熟人托关系找教授看病，要么是实在挂不上号，要么是病情严重了，真着急了，还有，就是不断的求证。
5. 别只看片子，即使是片子觉得比较严重的时候，是否手术取决于患者的病情（临床表现，而不是片子）是否对他或她的正常生活和工作造成严重的影响。
6. 一定要详细的问诊和查体。从我们医院的三次门诊病历记录，和红会门诊记录的内容来看，患者的主要症状虽然有变化，但基本上有一定的一致性，比如，我们医院第一次就诊时，双下肢无力，第二次就诊时腰痛，双下肢无力，偶有右上肢麻木，红会医院的打软腿，以及找我就诊时下肢无力等，但疾病严重程度尚未演变至严重影响患者的正常生活和工作，脊髓损伤的病理表现也没有明确表现出来时，就很难及早发现是胸椎问题。
7. 如果患者一来就诊直接做颈椎，胸椎，腰椎磁共振，就会有被他人说过度检查过度医疗的嫌疑。

关键词: 胸椎管狭窄，颈椎病，腰椎间盘突出，鉴别诊断，手术