同样是颈椎病,前路手术与后路手术有什么区别?

文 / 杏林帮
2020-03-11 00:36

专家简介: 侯洋 副主任医师、留美医学博士、硕士研究生导师,海军军医大学附属长征医院脊柱外科 副教授

颈椎病是中老年人群中的常见病,是由于颈椎间盘退变及其继发性改变刺激或压迫邻近组织,并引起各种相应表现的退变性疾病。颈椎病所累及的颈髓是中枢神经的重要组成部分,其受压、受损后所引起的肢体麻木无力、疼痛、感觉异常、头疼、晕厥、行走不稳、躯体“束带感”等是颈椎病的典型症状。

及早治疗可以较快缓解椎管和血管狭窄的情况,而当病情加重时,人体自身会产生一些保护性动作,形成不良姿势,从而影响邻近的颈椎。就相当于一个砖缝松了,其它砖缝也容易随着松掉,此时再手术就更加困难了,而且效果也不一定能够保证。另外,颈椎病患者刚开始时往往不注意治疗,脖子疼时该干活还是干活,但实际上脊髓已经受压了,若遇上紧急事件,比如开车没系安全带,当突然刹车时,受压的脊髓突然受到牵拉就容易导致瘫痪;有的病人还会因为意外摔倒导致四肢瘫痪。

颈椎病的治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗。一般年轻患者局部的韧带还未完全钙化、弹性较好,周围骨质增生程度也不太重,便可以通过理疗和牵引等保守治疗方法来矫正。保守治疗的可以放松肌肉、适度纠正不良曲度、改善循环、促进水肿及炎症性物质吸收,虽可在一段时间一定程度上减轻症状,但不会从根本上解除客观存在的机械性压迫,更多的适用于病情较轻且没有椎管狭窄的患者,如单纯的颈痛或一过性的手麻。如果通过症状、体征和影像学表现(X片、MRI等)证实存在明确的脊髓、神经根严重压迫等手术指证,就需要采取手术治疗。

手术治疗颈椎病有两方面的作用,第一,患者是由于椎管狭窄和血管狭窄而出现一些症状的,因此手术治疗的第一个目的就是减压,只有把压迫神经和血管的组织,比如突出的椎间盘、增生的韧带和骨赘等切除掉,才能解除压迫。第二,仅仅减压还不行,就好比墙上的砖缝把手夹住了,把砖掏空了手指就能抽出来了,但同时砖缝也会松掉,整面墙就容易垮。因此,减压的同时还需要稳定颈椎,就好比把松掉的砖缝再填补固定起来,增强稳定性,否则墙垮了就等于脖子歪了。

颈椎病有什么样的术式,适合什么样的情况呢?简单来说,颈椎病的术式分为前路手术和后路手术两种。两者都具有减压和稳定脊柱的双重作用,但适应情况有所不同。

前路手术一般是直接减压,可切除椎间盘及骨赘而不直接干扰脊髓,减压后通过椎体间植骨,去除脊椎不稳因素,包括融合固定手术和非融合手术(颈椎人工间盘置换)。人有七节颈椎,有六个颈椎间盘,大部分患者都是单节颈椎发病。如果是单节段病变,颈椎前路手术肯定是首选方案;双节段及更多节段病变的患者比较少,所以做后路手术的患者要相对少一些。前路手术的优点是创伤很小,患者恢复快。一般在患者颈部前方切一个2~3公分的小口就能到达椎体的前方,而且是沿着肌肉纹理开刀,对正常的结构破坏很少,病人术后恢复很快,有些患者两三天就能出院。

但是前路手术的风险比后路手术高,因为颈椎前方有一些很重要的结构,颈椎前面一侧是大血管,一侧是气管和食管。所以颈椎前路术,一旦有并发症就是非常严重的。当然随着手术技术的提高,这种并发症的风险也越来越低,这也是颈椎前路手术现在开展的这么普及的原因。

常规的后路手术包括各种椎板切除术、椎板成形术等。颈椎后路的手术往往是针对多节段的颈椎病,如果出现了两三个节段的颈椎同时受压迫,那么从前路做手术的风险比较高,手术时间也会比较长。做后路的手术,患者的神经根功能得到比较好的改善,而且可以保留颈椎的活动度。

颈椎后路手术的风险比颈前路手术要小,因为后路手术完全是在脊髓外做操作,不会直接去触碰脊髓,对脊髓没有压迫,不会造成进一步的损伤。但是后路的手术的减压是间接减压,对脊髓前方的压迫并没有完全解除,主要是通过后方减压以后脊髓向后移来缓解症状的。这要依赖颈椎的整体生理曲度,如果颈椎的生理曲度很好,脊髓后移空间比较大,效果会比较好;如果颈椎曲度不好(颈椎已经变直、或者局部有后凸畸形),可能就不能做后路手术了。

需要强调的是,选择术式要根据病人的压迫部位、程度和性质来决定。尤其是压迫性质。原则是哪里有压迫,手术就从哪里进入。若是前方的压迫,那就从颈部前方做,后方压迫就从后方做。有些特殊的情况,如患者发生韧带骨化,且硬得很严重,即使压迫在前方,也只能从后方去除。临床实践中,医生一般根据具体病情特点和自身技术熟练程度,酌情选择前路或者后路手术,甚至前后联合手术。

手术后原有的疾病症状都会好转吗?一般多长时间会改善?通常情况下,如果减压充分,那么手术的效果会立竿见影,由压迫造成的症状都能够缓解。但是手术过程中还要保证避免损伤脊髓和神经根,否则病人术后的症状还会加重。 原则上,术后3-5天颈椎病的症状就会好转,术前疼痛的患者,术后第一天应该就能缓解,肢体麻木的患者,症状恢复的时间相对会长一些。就好比指头夹在门缝里一样,只要打开门缝,手指就不会那么疼了。

术后颈椎病还会复发吗?颈椎病有一定的复发率,但复发的几率是和自己的生活习惯相关的。如果做完手术以后自己非常在意,还是把自己当做一个患者来看待,减少低头伏案工作的时间,注意枕头的高低程度,是能够延缓病情的发展,降低复发几率的,反之亦然。

术后在生活上饮食休息上需要注意:

第一,要注意休息,避免颈部的过度活动;

第二,注意日常姿势:尽量不要低头伏案工作,减少看电脑玩手机的时间,尽量睡硬床,别睡软床,枕头需要选择一个合适的高度(一般来说,最合适的枕头高度,应该是枕头的高度应恰好略高于自己一侧的肩宽,侧睡下去以后,枕头的高度正好与肩宽匹配;仰卧睡觉时,枕头尽量垫在脖子下面,让颈椎有一定的支撑);

第三,尽量避免受外伤。

一般建议患者术后第一年之内复查四次,术后一个月、三个月、半年、一年复查四次,病情稳定后,每年复查一次就可以。

专家介绍:

侯洋 副主任医师、留美医学博士、硕士研究生导师,海军军医大学附属长征医院脊柱外科 副教授

擅长

熟练开展脊柱外科各种常规及高难度手术,包括脊柱骨折复位内固定术,腰椎管狭窄全椎板切除减压内固定术、腰椎滑脱后路减压植骨融合内固定术、颈前路椎间盘切除减压植骨融合术(ACDF),颈前路椎体次全切椎间植骨融合内固定术(ACCF),颈椎人工椎间盘置换术(CDR),颈后路单开门及双开门手术,枕颈融合术等高难度脊柱手术,能熟练开展各种脊柱微创手术,包括经皮内镜经椎间孔入路腰椎间盘突出髓核摘除术(PELD),微创通道经椎间孔入路腰椎椎间融合术(MIS-TLIF),经皮椎体成形术(PVP)及经皮椎体后凸成形术(PKP)等。

担任职务

入选上海市科技专家人才库,任上海市住院医师规范化培训考官及培训导师,任国际矫形与创伤外科学会(SICOT)中国学会上海分会委员、国际AOSPINE,上海骨科学会脊柱外科学组、中华医学会上海市分会会员。