桂枝汤类方治疗风湿痹病医案4则（上）

桂枝汤为《伤寒论》中第一方，医药方家誉之为“群方之冠”。在桂枝汤的基础上增加或减少药味进而形成桂枝汤类方19方，故该方也成为

《伤寒杂病论》中独立的一首药方。我国著名医学临床大师徐灵胎长期研习《伤寒论》，认为每种疾病的治疗都有其基础的治疗方法，只要在该基础之上增减药味且适度适量，皆可达到药到病除的效果。此见解为桂枝汤以及类方的使用奠定了坚实的理论基础。对于桂枝汤类方的变化，张仲景在《伤寒论》以及《金匮要略》中进行了全面的记录，仲景通过对桂枝汤成分增减药味而制成类方，从而对各种疑难杂症进行治疗，这样不但拓宽了桂枝汤的治疗范围，而且还为后人更加方便快速的运用桂枝汤类方提供一定的帮助。中国中医科学院西苑医院杨卫彬教授认为，桂枝汤方为仲景群方之魁，用于外感可解肌发表，用于内伤可通气血、调营卫、和阴阳、调肝脾。笔者就杨教授临床应用桂枝汤以及类方的医案介绍如下，以窥其应用桂枝汤类方的临床思路。

1颈椎病

宋某，女，35岁，于2013年5月9日初诊。患者平时低头伏案工作较多，近1月连续加班，自觉颈部肌肉酸胀、疼痛不适。2天前晨起洗发后打开窗户通风，1h后觉颈部僵硬，右肩沉重，右上臂抬动困难，汗出，恶风怕冷，舌淡、苔白，脉缓。X线摄片示：颈部椎体生理曲线变直，第3、4椎体骨质增生。西医诊断：颈椎病。中医诊断：痹证，辨证为风邪侵及太阳经脉，经气不舒。治以桂枝加葛根汤加减。处方：桂枝、白芍、防风各12g，大枣、葛根各30g，生姜、甘草各6g。7剂，每天1剂，水煎早晚分服。二诊：颈部肌肉松软，右肩疼痛不适消失，余症状解除。

按：桂枝加葛根汤出自《伤寒论》第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。该方主治的症状为颈部僵硬、疼痛、汗出、恶风、脉缓。方中桂枝、生姜之辛合甘草、大枣之甘，辛甘为阳；芍药一味辛酸为阴；阳阴之味相配，能调营卫、调气血、调阴阳，用于营卫不和诸症。且四阳配一阴，阳多阴少，助卫阳之力大于营阴之力，故可用于风寒表证，有祛寒、解肌发汗之功。方中用防风取其性微温，有祛风解表、胜湿止痛、解痉之功效。《名医别录》中曰葛根：“疗伤寒中风头痛，解肌发表出汗，开腠理，疗金疮，止胁风痛。”临床中桂枝加葛根汤常用于颈椎病的治疗，证属太阳中风表虚兼经气不利之证。项背乃太阳经脉所过之处，故其病因多为风寒之邪客于太阳经脉所致。

2膝骨性关节炎

席某，女，52岁，于2015年3月4日初诊。主诉：周身酸痛，1月前淋雨后，遂发热，左肩关节疼痛不能上举，向后背，左拇指第一指节红肿热痛，伴两膝关节不可屈伸。就诊时行走不便，自述午后每发寒热，体温38℃，伴背部肌肉发紧，下肢肿胀，情志不畅，焦躁烦闷，舌红，脉象细弱而数。膝关节CT示：膝关节间隙变窄，骨端骨质疏松，关节周围软组织肿胀。西医诊断：膝骨性关节炎。中医诊断：痹证，证属寒热错杂型。治宜宣痹通络止痛，予桂枝芍药知母汤加减治疗。处方：桂枝、炒白术、知母、防风、制附子、甘草、生姜各10g，白芍、炒僵蚕、姜黄、黄芪、白芷、土茯苓各20g，当归、炒麦芽、玄参各15g，葛根60g，大枣、忍冬藤、青风藤、薏苡仁各30g，蜜麻黄6g，蜈蚣2条，细辛3g。7剂，每天1剂，水煎早晚分服。另予血府逐瘀胶囊2盒，每次2粒，每天3次。二诊：症状明显好转，关节轻松，背部肌肉放松，时有心悸，睡眠不实。原方加生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各30g。续服7剂。三诊：心悸消失，睡眠佳。前方去细辛、芷，续服7剂。血府逐瘀胶囊续服1周。3月后随访，患者无不适症状。

按：膝骨性关节炎属中医学痹证范畴。《证治汇补》曰：“闭塞不通谓之痹。”该疾病的发病原因主要是风寒湿气侵入机体内部，气血瘀滞，经脉痹阻，其临床表现为四肢麻木，疼痛不堪。治疗可用“通引荣卫，温润经络”之法，以达到“血气温热则流通自如”之效。另宗《医宗必读》“治风先治血，血行风自灭”之旨，治疗中当养血活血以熄风止痛。桂枝芍药知母汤一方来自于《金匮要略》，主要治疗四肢关节疼痛、身体水肿、腿脚肿胀、头晕目眩、呼吸急促以及恶心呕吐等等症状。方中桂枝、防风、麻黄疏风散寒；白术健脾祛湿；桂枝、制附子合用以温测就跑经脉；知母清热健脾，同时还能够牵制它药的温燥之性。治疗中加用血府逐瘀胶囊，取其行气活血之功，以加强活血通络止痛之效。