口腔曲面体层片中的奥秘
作者：唐蓓
四川大学华西口腔医院
什么是口腔曲面体层片？
口腔曲面体层片（Panorama）是应用窄缝及圆弧轨道体层摄影原理，通过一次成像，在一张胶片上获得摄有全部牙及周围组织总影像的一种简单、快捷的技术（图1）。由于其操作简便、检查范围广和低放射剂量，因而被广泛用于临床。曲面体层片一次曝光即可显示全口牙齿、颌骨、鼻腔、上颌窦及颞下颌关节等解剖结构的影像，显示范围广，常用来对称性观察颌骨的形态结构、颌骨病变、颌骨及牙的生长发育情况、全口牙周病时牙槽骨吸收程度等。
图1 口腔曲面体层片
在口腔临床诊疗过程中，曲面体层片常应用于以下几种情况：①全口多数牙的龋坏、残根或缺失，判断患者的整体牙齿情况；②牙周情况的初判；③阻生牙定位及与周围结构关系的判断；④正畸前分析，指导矫正方案的制定；⑤儿童牙胚、牙列等的发育情况判断；⑥颌面部肿瘤、囊肿等的筛查、鉴别；⑦外伤患者颌骨骨折情况的判断；⑧咽炎，张口困难，恶心等拍牙片困难时可拍摄曲面体层片等等。
曲面体层片能够显示牙齿、牙周、颌骨甚至软组织的结构，可以为临床诊疗提供丰富的诊断信息。然而，作为一名口腔医师，关注的重点常常在曲面体层片中的牙齿上，其实，我们的曲面体层片包含的信息内容完全不输于一部好莱坞大片。在曲面体层片中也有很多隐藏的“ 彩蛋”，您是否注意到了呢？今天我们就来关注一下那些容易被忽略的、出乎意料的、甚至“性命攸关”曲面体层片“彩蛋”！
曲面体层片中的结构细节
骨皮质、牙根吸收
在“读取”曲面体层片时，医师们常常将观察重点放在牙齿上，或者是医师自己的“兴趣区”内。比如牙体牙髓的医师常常关注牙体的完整性和患牙根尖区，外科的医师关注更多的可能是智齿的阻生或者颌骨的完整性与对称性。在曲面体层片包含的图像信息中，常常有一些细小甚微的地方被我们忽略，而这些被忽略的细节可能对我们的诊断思路起着决定性的作用。
骨皮质
骨皮质是分布在骨头外周表面的骨密质，在曲面体层片中，最常观察到下颌骨下缘、升支外侧光滑、致密、均匀的骨皮质形态（图2箭头示）。
图2 曲面体层片中下颌骨下缘骨皮质形态
骨皮质的改变可能提示我们某些疾病的发生，然而当我们过分关注牙齿时，可能会忽视骨皮质的改变。在图3的病例中，大家是否注意到了右侧下颌下缘骨皮质的变化，右下颌角区的骨皮质变薄，粗糙，边缘呈毛刷状，提示我们相应区域的骨质可能发生了改变，应该进行进一步的影像学检查。
图3 中央性颌骨癌患者右下颌骨骨皮质凹陷，边缘粗糙
牙根吸收
口腔颌面部的囊肿、肿瘤，可能会引起牙根吸收，但不同的吸收形态可能提示疾病的良恶性程度。在良性病变中，牙根的吸收往往呈截根样；而在恶性肿瘤中，牙根吸收呈“脱靴样”（图4）。
图4 左下颌骨角化囊肿患者病变区内左下后牙牙根“截根样”吸收
图5的曲面体层片是一位29岁的男性患者，仔细对比左右下颌后牙区可以发现，患者45、46及47近中根尖有变尖的迹象，类似于刚刚提到的“脱靴样”牙根吸收，数日后，患者确诊为白血病。所以，在临床工作中有些细节是我们绝对不能忽略的。
图5 白血病患者右下颌45、46、47根尖变尖、变细，硬骨板消失
曲面体层片中的结构细节
硬骨板、重叠结构、骨质疏松
硬骨板
硬骨板即固有牙槽骨，在X 线片上显示为包绕牙根的连续的高密度线条影像。
图6 硬骨板
当牙齿发生根尖周炎症时，我们常常会发现硬骨板不连续，然而，在一些肿瘤疾病或者特殊疾病发生时，我们往往会忽略对硬骨板的观察，可能会对疾病的诊断产生影响。通过观察图7曲面体层片左右对比后可以发现，该患者右下颌前磨牙硬骨板消失，骨质纹理较对侧混乱。
图7 患者为颌骨中央性血管瘤，右下颌骨骨质密度减低，44、45硬骨板不可见
重叠结构
大家在快节奏的临床工作中常常会忽视对影像中正常结构的认识。
以下这3 个结构就经常引起医生们的“ 误会：①上颌窦，一个密度较低的气腔（如图8 五角星处所示），窦腔气化较好时窦底可能较低，往往容易与上颌后牙区囊性病变混淆；②腭部水平板，如图9 箭头所示，致密的线条影，容易被误认为是伪影；③气道重叠如图10 所示，常常出现在下颌升支及下颌角的位置，可能被认为是下颌骨骨质的缺损。
图8 上颌窦窦腔
图9 腭部水平板
图10 下颌骨与咽腔气道的重叠
骨质疏松
关注曲面体层片中的细节结构，对一些全身性疾病也会有提示作用。骨质疏松（Osteoporosis）是多种原因引起的一组骨病，骨组织有正常的钙化，钙盐与基质呈正常比例，以单位体积内骨组织量减少为特点的代谢性骨病变。骨质疏松可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。以骨骼疼痛、易于骨折为特征，最常见的部位是桡骨远端、股骨近端、肋骨和椎骨。曲面体层片中的某些细节变化，也可能提示骨质疏松的发生。如成年男性A 的曲面体层片（图11），以及同年龄段的患者B 的曲面体层片（图12）。二者相比，A患者曲面体层片中，骨质密度显低，而且下颌骨下缘的骨皮质也比患者B更薄。图13 患者下颌骨骨质密度、骨皮质厚度均不相同，其实这些就是骨质疏松在曲面体层片中的主要表现:①颌骨骨质密度降低，牙槽突侧的骨小梁变化不明显，但非承牙区骨密度减低明显；②骨皮质变薄；③有时会观察到根尖周硬骨板模糊或消失。
图11 患者A的曲面体层片
图12 患者B 的曲面体层片
图13 患者曲面体层片对比，下颌骨骨质密度、骨皮质厚度均不相同
结合临床危险因素和我们在曲面体层片中的发现，有助于识别骨质疏松的患者，为其提供及时准确的临床意见。
曲面体层片中的结构细节
动脉硬化、静脉石
动脉硬化
动脉硬化（Arteriosclerosis）是常见的心血管疾病之一。包括细小动脉硬化、动脉中层钙化化及动脉粥样硬化。其中，动脉粥样硬化（Calcified atherosclerotic plaque）最为常见，主要危险因素有高血压、高血脂和大量吸烟，还有糖尿病、肥胖和遗传因素等。
动脉粥样硬化以体内脂质代谢障碍为条件，在颈总动脉分叉处常见，血流动力学因素造成此处血管内皮易受损，脂质沉积，斑块形成。动脉粥样硬化是一类与年龄密切相关的慢性炎症性疾病。动脉粥样斑块的形成起初由较小的胆固醇晶体沉积在血管内壁上，随着胆固醇晶体体积增大，钙盐缓慢沉积，纤维组织逐渐生长，最终形成粥样斑块。斑块逐渐生长导致血管缩窄、血管弹性降低，最终引起血液流量降低。当动脉粥样硬化发生在颈动脉时，可能引起脑血管意外，而当其发生在为心肌供血的血管时，则可能引起心肌梗死。
颈动脉钙化一直被口腔临床医师所关注，动脉粥样硬化，在曲面体层片中也能够发现一些蛛丝马迹。
约4.3%~9.5%的曲面体层片中可以发现动脉粥样硬化，病变位于颈椎C3、C4 之间水平，下颌角后下方，近远中方向夹持于颈椎前缘与甲状软骨舌骨后缘间。病变常呈线性分布的多灶状，形态不规则，与周围软组织分界清晰，钙化内部密度不均一（图14）。
图14 动脉粥样硬化斑块
相关研究表明，曲面体层片所提供的诊断信息可以预测一些严重疾病的发生。研究显示，在60岁以上的中老年人曲面体层片中颈动脉硬化出现率为37.5%，同时这些患者在未来10年发生脑卒中和缺血性心脏病的可能性是无该影像诊断者的1.6倍，这一数值在60~72岁年龄组高达2.4 倍。因此必须给予曲面体层片中颈动脉硬化征象以应有的重视，及时提醒患者，联合相关专科医生评估动脉硬化情况，确定外周血管疾病分级，并给予相应干预。
静脉石
图15这张曲面体层片中可以看到，在下颌角区数枚钙化影像，中心密度稍低，似同心圆状。那么，这是什么呢？是发生在颌骨内的吗？是片子中的伪影还是提示某类疾病呢？
图15 曲面体层片中左下颌角区数枚钙化团块
这就是曲面体层片中的另一枚“彩蛋”——静脉石。静脉石（Phlebolith）：多见于静脉畸形（Venous malformation，旧称面部海绵状血管瘤），其表现是在面颊部的无痛软性包块中，可触及豌豆大小、能活动的硬物。在X线片中可见大小不一的1至数个圆形钙化影，它是由于瘤体血窦内的血液长期旋流，使血液中的盐类物质沉积，并与瘤体内的脱落细胞凝结而成。曲面体层片中，静脉石常位于下颌角区，多发，形态为圆形或橄榄形，边缘光滑，内部呈同心圆样结构，形似“牛眼”或“环靶”。有时会与下颌升支重叠，造成下颌升支呈现稍高密度颗粒感（图16）。
图16 静脉石
伴随静脉石出现的血管畸形相对少见，但其存在可作为静脉畸形的确诊标准。当在曲面体层片中发现静脉石时，提示患者可能有颌面部、颈部的脉管畸形疾病。静脉畸形，多数位于头颈部，颊部最为常见，其次为下颌骨周缘、舌下间隙、舌部和眶部，位置深浅不一。病变区可见膨大，浅表病变皮肤黏膜呈现蓝紫色。随着病变增大出现颜面部不对称、疼痛、口腔功能障碍、气道阻塞等症状（图17）。
图17 静脉石影像与升支重叠
曲面体层片虽然只是一张简单的平片，稍不留神，就会错失很多信息。在读片时，医生应该细心挖掘，不放过每一个细节，作出及时、有效、准确的诊断。
作者介绍
唐蓓，博士，华西口腔医院放射科讲师。2004至2014年就读于四川大学华西口腔医学院，相继获本科、博士学位。2014年8月留院工作至今。已经发表中英文文献数余篇，其中SCI收录论文5篇，参编中文专著两本。担任四川省口腔放射专业委员会常委，学术秘书，负责四川省口腔放射专委会微信公众号编写及后台管理工作。
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