骨增量技术在口腔种植中的临床应用
在临床工作中，牙槽骨骨量不足十分常见，如拔牙后牙槽骨的吸收和萎缩、颌骨及牙外伤、长期活动义齿修复及上颌窦腔的气化等都会造成拟种植区骨量不足，影响了牙种植的开展和进行。随着现代口腔种植技术的不断发展，目前已形成多种骨增量技术，如膜引导骨再生技术、骨劈开术、骨挤压术、上颌窦底提升术及骨移植术等。其单独或联合使用有效解决了口腔种植手术中大部分牙槽骨骨量不足的问题。
本文就骨增量技术在口腔种植过程中的应用作以梳理。
1. 膜引导骨组织再生术
膜引导骨组织再生术（guided bone regeneration，GBR）的原理是将屏障膜置于软组织和骨缺损之间建立生物屏障，阻止成纤维细胞长入骨缺损区，同时保护血凝块，实现骨缺损区的骨修复再生。该方法的优点是操作简单，结果可预期，缺点是不适用于骨缺损量大的区域。
GBR技术成败的关键在于生物膜，常用的生物膜材料分为可吸收胶原膜和不可吸收膜两大类。可吸收膜胶原膜和不可吸收膜，如 PTFE 膜在临床操作中往往需要与植骨材料联合应用，以防止膜塌陷，维持稳定的成骨空间。但可吸收胶原膜可能导致术区炎症反应，不可吸收膜需要二次手术取出。钛网和钛网加强型 ePTFE 膜作为不可吸收膜，可辅助维持骨再生的空间，增加成骨量，在骨再生中发挥更重要的作用。钛网应用在水平-垂直联合骨缺损时，能够获得良好的修复治疗效果，但应用钛网需小心谨慎操作，预防伤口裂开和钛网暴露。
血液提取物如第 2 代富血小板血纤蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）也可以作为屏障膜置于植骨材料及上颌窦侧壁开窗口的表面。PRF 含有能够促进骨再生的生长因子，能够促进植骨区骨组织再生。
2. 骨劈开术
骨劈开术是目前临床常用的一种骨增量技术，该技术适用于缺牙区牙槽骨高度合适，根方有足够的骨质，但牙槽骨宽度不足。缺牙区牙槽骨宽度需在 3 mm 以上，这样劈开后唇腭侧骨板均可保证大于 1 mm。该技术多应用在上颌骨，下颌骨唇颊侧骨质致密，易出现骨折，但临床对下颌后牙“刀刃状”牙槽骨骨吸收也会采用该技术。
传统骨劈开技术采用薄的锲形骨凿插入骨缝内以增加骨宽度。近年来有学者使用超声骨刀进行骨劈开，超声骨刀是一种压电式超声发生器，其特点是大功率和精确，用于骨劈开等精细手术操作，可保存骨量，减少骨丧失。
骨劈开术需要保证种植体唇腭侧骨板有一定的厚度，尽量提高种植体的初期稳定性，以缩短治疗周期，提高种植体的长期成功率。但在应用该技术的同时要注意种植体的唇颊向角度，有时可能会影响到上部结构的修复。此外，术后也会出现种植体颈部边缘骨的吸收等，必须合理应用该技术。
3. 骨挤压术
上颌前牙和双尖牙缺失后，牙槽骨生理性吸收和改建，常常导致剩余牙槽骨骨量不足，或骨密度低骨皮质薄导致无法种植。骨挤压术要求牙槽骨宽度 3~5 mm，使用骨挤压器将种植体周围较为疏松的骨小梁压紧，以提高种植体的初期稳定性。
骨挤压术的优点非常明显, 通过逐级骨挤压，可提高牙槽骨的骨密度，增加骨与种植体的接触面积。预备中基本不损失骨量，且可减少骨穿孔的机会。但也有报道称因过大压力造成周围牙槽骨骨质吸收和种植体周围骨坏死，因此，使用骨锤敲击挤压器时力度要均匀，勿使用过大力量。
4. 骨移植技术
骨移植技术是最常用的骨增量技术，当牙槽骨宽度和高度不足时，临床上常采取自体骨直接增加骨量，从而增加牙槽骨的骨量。自体骨具有良好的骨生成、骨诱导、骨传导特性，目前依然被视为植骨材料的金标准，自体骨主要来源于髂骨及口腔周围骨质。此外，临床上还常使用异种骨移植材料，如取自牛骨的 Bio-oss，大量文献报道应用 Bio-oss 可取得良好的植骨效果；人工合成骨材料临床上也常使用，包括磷酸三钙及羟基磷灰石等[13]，但磷酸三钙的骨吸收速率要高于羟基磷灰石。骨移植技术常常与 GBR 技术联合使用，可以增加成骨量，防止移植骨过度被吸收。
上置法植骨也称块状骨移植，适用于牙槽嵴宽度<3 mm。骨块最常取自颏部或下颌骨外斜线，经修整塑形后用长钛钉固定于受植区基骨表面，同时配合使用 GBR技术以处理植骨块与基骨间的间隙。onlay 优点是可用骨量大，塑形好，缺点是要在第二术区取自体骨，增加了手术的创伤和风险。
骨环技术是利用骨环创造并维持成骨的空间，配合种植体同期植入，能够同时获得垂直骨增量，抬高牙槽骨高度]。由于骨环是游离移植，所以骨环需固定牢靠，防止微动，保证基骨有充足的血供，而且软组织创口要严密关闭。
5. 上颌窦底提升术
在上颌后牙区，种植手术常常受限于牙槽骨萎缩和（或）上颌窦腔气化导致的余留骨量不足。临床上主要通过上颌窦底提升技术来改变上颌窦底位置，增加上颌后牙区的骨量，从而解决上颌窦区骨量不足的种植义齿修复难题。
上颌窦底提升技术经多次改良后形成两种主要术式：
①从牙槽嵴顶进行的内提升（crestal sinus floor elevation，CSFE）和侧壁开窗的外提升（lateral sinus floor elevation，LSFE）。一般来说，所需提升高度约 5 mm 时，采用内提升术式是较为安全的；提升高度超过 5 mm 时，需考虑采用侧壁开窗式窦底提升术式。
②上颌窦底内提升常使用 Summers 骨凿，其理论基础是敲击上颌窦底皮质骨形成细小骨折，折断的皮质骨可诱导种植体根尖周围骨的再生，但冲顶过程中若操作不慎可能会造成上颌窦底粘膜穿孔。侧壁开窗外提升通过在上颌窦前外侧壁开窗，分离上颌窦粘膜，直视下抬高窦底粘膜植入骨移植材料，达到骨增量的目的。其优点是骨增量大，骨再生多，窦粘膜不易穿孔，但手术创伤较大，术后反应会较重。
为避免窦底粘膜撕裂，一些学者采用球囊上颌窦水提升，将专用球囊放至上颌窦底和粘膜裂隙处，向球囊内注入生理盐水，以期利用球囊内的压力均匀推开上颌窦黏膜。还有一种改良方法就是直接利用生理盐水注入上颌窦底，以帮助分离和抬高窦底黏膜。
有学者通过尝试内镜辅助上颌窦内提升术，既可实现手术的可视，又可达到微创的效果。
综上所述，骨增量技术扩大了牙种植手术的适应证，为种植手术的推广奠定了良好的基础。
目前，临床上存在多种骨增量技术，关键是把握好骨增量技术的适应证，根据手术需要单独或联合使用该技术。相信未来口腔种植技术将会进一步发展，更多的患者将会享受种植牙带来的便利与好处。
文章来源---知网
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