冠心病围术期为何需要他汀治疗？如何进行用药选择？
编者按
《2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南》关于调脂治疗，强调对冠心病患者，不论何种类型，均推荐长期服用他汀类药物；对急性冠状动脉综合征（ACS）患者，无论是否接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），无论基线胆固醇水平高低，均应及早服用他汀。那么，冠心病患者围术期为何需使用他汀治疗？应如何选择有循证医学证据的他汀？围绕这些问题，山东大学附属济南市中心医院副院长兼心内科主任苏国海教授和首都医科大学附属复兴医院心血管内科梁海峰教授接受了《国际循环》的采访，分别阐述了各自的观点。
——山东大学附属济南市中心医院苏国海教授和首都医科大学附属复兴医院梁海峰教授专访
冠心病患者围术期坚持他汀治疗的重要性
苏国海教授：他汀治疗加深了我们对动脉粥样硬化的认识，即使现在有了PCSK9抑制剂等新型调脂药，但他汀证据最充分。不论动脉粥样硬化防治指南、PCI指南、ACS指南、非ST段抬高或ST段抬高心肌梗死指南还是调脂指南，都推荐他汀治疗用于冠心病二级预防。他汀的循证医学已有20多年历史，对4S研究、LIPID研究及WOSCOP研究长期随访发现，他汀的治疗一定是长期的，动脉粥样硬化的控制更需长期。
梁海峰教授：众多临床试验已证实，他汀类药物是缺血性心脏病治疗的基石，特别是近年来一些经典研究长期随访结果的公布为长期坚持他汀治疗提供了更多证据支持。LIPID研究8年随访及4S研究10年随访均显示，长期坚持他汀治疗可有效降低心血管事件风险及全因死亡率。WOSCOP研究20年随访结果也提示，坚持长期他汀治疗可有效减少不良事件发生。基于一系列循证医学证据，国内外指南均推荐缺血性心脏病患者长期坚持他汀治疗以减少心脑血管事件发生。另有一些大规模研究显示，他汀对缺血性心肌病及心血管疾病的一级预防和二级预防都有明显疗效。例如，MIRACL研究表明，入院24~96小时内及早给予他汀治疗可明显减少ACS患者死亡及非致死性急性心肌梗死、心搏骤停及再发缺血相关风险。就他汀防治动脉粥样硬化性心血管疾病而言，早用早获益、长用长获益，这已是国内外专家达成的共识。
中国冠心病患者他汀使用率低下的原因
苏国海教授：基于他汀的重要性，其应该广泛用于动脉粥样硬化、ACS、缺血性卒中人群的二级预防。但是，目前我国他汀使用情况很不乐观，需要政府、医保部门、医院做很多工作，医生要知道对于上述患者应用他汀的重要性和紧迫性。另外，我们也希望更多公司能提供效价比高的药物，使患者能够承受他汀类药物的长期应用。
梁海峰教授：PURE研究提示，我国他汀使用率仅2%左右。影响他汀使用率的最主要因素是对不良反应的担心，其次是经济因素。虽然他汀在防治心脑血管疾病方面的作用是肯定的，但在我国尚缺乏一套科学成熟的他汀应用医学指导体系和经验，这是我国他汀使用率低下的原因。过去几年我们过多强调部分患者应进行大剂量高强度他汀治疗，但忽略了我国有很大部分人群需要他汀治疗但却无条件或未接受治疗。因此，今后应更多关注他汀的普及和让大部分需治疗的患者用上他汀。就他汀副作用而言，因受人种和基因差异的影响，欧美人群与亚洲人群有所不同，亚洲人群发生肌病、肝酶升高等副作用风险可能更高。此外，中国人群LDL-C基础水平明显低于欧美人群。因此，中国人群并不需要特别大剂量和高强度的他汀治疗。相关研究显示，我国80%的患者应用中等强度他汀即可满足防止心脑血管疾病的需要。
中等强度他汀氟伐他汀钠缓释片围术期应用效果
苏国海教授：随着人口老龄化，围术期心血管疾病成为医生非常关注的话题。DECREASE Ⅲ研究提示，术前应用他汀能够大幅度降低围术期心血管事件发生，且得到了指南的充分推荐。对于有危险因素的患者，在心血管手术、外周血管手术及其他大手术的围术期应用他汀，能带来事件的大幅度降低，应该广泛推广。那么，到底选用高剂量他汀还是中等剂量他汀？从现有临床研究来看，80 mg氟伐他汀能得到比较好的临床效果，且相对来说安全性非常好。围术期患者因可能存在多种脏器功能问题、围术期损伤等，容易出现肝酶及肌酶增高，这类患者选用安全性高的他汀更加适合。
梁海峰教授：早期数据显示，欧洲非心脏手术患者发生围术期心肌梗死比例约1%，非心脏血管手术患者上述比例可达2%。因此，欧洲开展了DECREASE Ⅲ研究，结果显示，围术期他汀治疗可明显减少心血管事件发生，且高危手术患者获益更加明显。FLARE研究发现，经皮冠状动脉腔内成形术前2~4周及术后应用氟伐他汀40 mg bid可显著降低术后40周的死亡及非致死性心肌梗死风险。谈到PCI围术期他汀应用，我们必然会想到LIPS研究。该研究显示，长期服用（3~4年）氟伐他汀可使首次PCI术后主要不良心血管事件风险显著降低22%。该研究为氟伐他汀长期治疗用于冠心病二级预防提供了重要证据，氟伐他汀也因此成为第一个被美国FDA批准拥有PCI术后冠心病二级预防适应证的他汀。
氟伐他汀钠缓释片的安全性良好
苏国海教授：因为他汀是基础治疗和长期治疗，所以对于老年、消瘦、多脏器功能不全、合并使用多种药物的人群，要关注他汀治疗的安全性。我们最关注的是肌肉相关不良反应。氟伐他汀开展了很多临床试验，现在有了缓释制剂，这种缓释制剂可避免血药浓度短时间内急剧增加，使他汀在外周血中的暴露浓度不至于出现突然升高和持续性增高，从而有助于减少肌肉相关不良反应。因此，我认为氟伐他汀钠缓释片是非常好的他汀类药物。
梁海峰教授：他汀的安全性一直是大家关注的重点。他汀治疗存在不可逾越的6%原则，即将他汀剂量加倍降脂疗效仅能增加6%，而肝酶或肌酶增高等不良反应发生率却成倍的增加，限制了他汀的临床应用。在目前临床常用的7种他汀中，唯一具有缓释制剂的是氟伐他汀。氟伐他汀钠缓释片可减少系统暴露达50%，突破不可逾越的6%原则，进一步使LDL-C降低11%。而且，缓释制剂的血药浓度相对稳定，故毒副作用大大减少。我们知道，目前60%以上的药物通过CYP450 3A4代谢，而氟伐他汀主要通过CYP450 2C9代谢，通过该途径代谢的药物相对较少，故药物相互影响会小，毒副作用也少。美国一项研究显示，对于应用其他他汀治疗出现肌肉相关不良反应的患者，改用80 mg氟伐他汀钠缓释片可使95.7%的患者耐受且不出现肌肉相关不良反应。这就告诉我们，氟伐他汀的代谢途径及独有的缓释剂型是减少药物不良反应的重要条件。一项荟萃分析纳入72项研究超过15万例患者，发现在5种常用他汀中，氟伐他汀的不良反应相对较少。所以，氟伐他汀钠缓释片在避免他汀不良反应方面是一个很好的突破。
氟伐他汀钠缓释片的临床应用经验与体会
苏国海教授：我非常喜欢将氟伐他汀用于高龄、消瘦、合并多脏器功能障碍的患者，应用起来比较让人放心。另外，氟伐他汀钠缓释片使患者服用起来更加方便，是比较常用的他汀之一。
梁海峰教授：在临床实践中，他汀类药物的选择应个体化。目前，应用他汀预防心脑血管疾病的整体思路是：首先对患者进行危险分层，然后确定LDL-C应降至怎样的水平，计算该目标值与患者基线水平的差值，然后再选用合适强度的他汀。但是，鉴于不同患者合并的心血管疾病及其他系统疾病不同，在他汀类药物选择上，我们应在注重疗效的同时减少不良反应。临床工作中，我们经常遇到一些患者应用其他他汀因肝酶或肌酶增高而不得不停药，待其肝酶或肌酶恢复正常后往往需换用另一种他汀治疗。此时，我习惯应用氟伐他汀钠缓释片，大部分患者换用后降脂效果比较好且没有再次发生不良反应。由于氟伐他汀具有独特的经CYP450 2C9代谢途径且不经P糖蛋白转运代谢，故与临床心血管常用药物相互作用很少。因此，对于需应用其他心血管常用药物的患者，我更喜欢选用毒副作用更小的氟伐他汀钠缓释制剂，可以更好地降低患者心脑血管疾病的风险和再住院率，使患者获益更大。
专家简介
苏国海 教授
山东大学附属济南市中心医院
副院长兼心内科主任，二级主任医师，山东大学博士研究生导师，国务院特殊津贴专家，山东省有突出贡献的中青年专家，市专业技术拔尖人才，泉城卫生学者，济南市青年学术带头人，中国医师协会心血管专业委员会委员，山东省医师协会心内科分会副主任委员，山东省医学会起搏与心电生理专业委员会副主任委员，济南市医学会老年病专业委员会主任委员。先后获得2010年度十大新闻人物、全国“五一”劳动奖章、全国卫生系统职业道德建设标兵等称号。
主要从事冠心病介入诊断及治疗，在国内心血管领域有较高的知名度。创建山东省首家急性心肌梗死绿色通道，是目前山东省最大的急性心肌梗死救治中心。目前主持国家自然科学基金面上项目等课题10余项。获济南市科学技术进步一等奖1项，山东省科技进步三等奖2项，济南市科技进步三等奖1项。出版医学专著4部，发表论文20余篇（其中SCI收入5篇）。带领的团队获得济南市委济南市政府优秀创新团队称号，获得120万元的资助。
梁海峰教授
首都医科大学附属复兴医院
心血管内科副主任医师，医学硕士，北京市科委专家库成员，美国心脏病学院在培会员（FIT of ACC）。
毕业于首都医科大学心血管内科专业。长期从事心血管疾病的临床和研究工作，在冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常等疾病的诊治及心脏危重症的抢救方面积累了一定的经验。2012年由卫生部选派赴美国Princeton Baptist Medical Center接受心血管专科培训。2013年在北京阜外医院接受冠心病介入治疗资质培训。
近年来，在本专业核心期刊发表论文20余篇；获局级科技进步三等奖1项（课题负责人）；通过部级科技成果鉴定2项（分别为课题负责人和第3主研人）；副主编专著1部，由中国科学技术出版社出版。曾获北京市优秀人才、西城区优秀人才等多项荣誉和资助。目前承担局级以上课题3项（课题负责人），被中国健康促进与教育学会授予2010年度健康教育标兵称号。
