重症急性胰腺炎心脏损伤
摘要
重症急性胰腺炎并发脏器功能障碍患者病情凶险。心脏损伤是其中病死率较高的并发症之一。现归纳了目前对急性胰腺炎心脏损伤发病机制的认识，分析了心脏损伤临床表现的多样性及诊断和鉴别诊断的复杂性，强调了对急性胰腺炎早期规范处理，以预防心脏损伤等并发症的发生，采取心脏保护措施以积极治疗重症急性胰腺炎心脏损伤，降低病死率。
急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由多种病因引起的由胰酶激活导致的胰腺炎症坏死性疾病。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)病情凶险，可发生全身炎症反应综合征和脏器功能障碍。AP引发的常见脏器功能障碍包括循环功能障碍和心脏损伤、急性呼吸窘迫综合征、消化道出血、急性肾损伤、弥散性血管内凝血、胰性脑病等，其中心脏损伤是SAP病死率较高的并发症之一，应引起临床医师的高度重视。动物实验研究结果显示，AP不论轻重均可伴有心脏损伤，其严重程度与AP的严重程度有关，轻度AP心脏损伤轻，重度AP心脏损伤重。AP心脏损伤的发生率与评价心脏损伤的方法有关。国外的一组临床数据显示，AP患者心电图异常者占40%，肌酸激酶同工酶增高2倍以上者占27.7%，临床表现心功能障碍者占6.2%。国内文献报道的SAP患者心电图异常者占53.9%，SAP猝死患者尸体解剖发现心脏受损比例高达73.6%。
发病机制 胰酶激活
胰蛋白酶、弹力蛋白酶和磷脂酶A2等释放入血液，直接溶解心肌导致心肌坏死；高凝状态和血管内皮损伤有利于血栓形成，冠状动脉血流量减少，导致心肌缺氧，心肌细胞内线粒体受损，心肌缺血坏死；胰脂肪酶进入心脏，引起心外膜脂肪坏死；胰蛋白酶引起小动脉收缩，炎性渗出物刺激腹膜后神经丛，反射性引起冠状动脉血管收缩、痉挛，造成心肌缺血和梗死。
体液神经反射
发生SAP时有效循环血容量减少，血压下降，电解质紊乱，导致心律失常；剧烈腹痛反射性兴奋交感神经，使冠状动脉痉挛，心率加快，诱发心绞痛，甚至心肌梗死；缺氧、疼痛、应激等导致心肌氧供需失衡，冠状动脉灌注不佳，心肌水肿和代谢失调。
血小板活化因子、TNF-α、内皮素-1、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、IL-17、一氧化氮、氧自由基、组胺、5-羟色胺、心肌抑制因子和组织坏死物等导致心肌能量代谢紊乱和心肌直接损伤。
临床表现和检查评估方法
SAP心肌损伤患者可表现为胸痛、胸闷、心悸、气短。但合并心脏损伤的早期，临床表现常不明显，容易被全身炎症反应和胰腺炎本身的症状掩盖，故临床上当SAP患者出现不能以低血容量、发热、电解质紊乱等解释的心动过速(心率>100次/min)或心动过缓(心率<50次/min)时，应警惕合并心脏损伤。SAP心脏损伤可累及心脏的各个方面，导致临床表现多样，如累及心内膜或心外膜可表现心包炎、心包积液；心脏传导系统出血可导致心律失常，甚至心脏骤停；心肌纤维变性、坏死、断裂导致中毒性心肌炎、心源性休克、心功能不全或心力衰竭；心脏冠状动脉内小血栓可导致心肌梗死；对原有心脏病的患者，可表现为原有心脏病症状加重。
虽然研究显示，众多细胞因子参与AP的发生、发展，有望成为预测AP严重程度、脏器衰竭、病死率和住院时间的重要指标，但目前尚未在临床应用。心肌酶谱的变化仍是评价AP心脏损伤的主要生物化学指标。AP患者血清心肌肌钙蛋白(cardiac troponin，cTn)I、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、LDH均可增高，SAP尤为甚，且心肌酶谱增高的程度与AP的临床类型和严重程度呈正相关。cTnI是唯一特异的心肌蛋白，在骨骼肌不表达，即使在骨骼肌疾病或晚期肾功能不全患者血清cTnT增高时，cTnI水平仍未见异常，故其诊断心肌缺血、损伤、坏死的特异性优于肌酸激酶同工酶、肌红蛋白和cTnT。cTnI可检出心肌的微小损伤，SAP心脏损伤早期即可增高，但其在SAP患者中的演变特点与急性心肌梗死时不同，前者呈较长时间的平缓抬高，没有明显的峰值，可能由于损伤因素持续存在导致心肌持续受损，而不是急性心肌梗死时的单次损伤。因此，临床上对于AP患者，应及时检测和密切关注血清心肌酶谱的变化，有助于早期发现心脏损伤，及时采取措施保护心脏功能，控制病情发展。
常规心电图检查对于AP患者非常重要，在疾病过程中更应密切监测其变化。AP患者心电图异常的发生率高，但表现不具特异性，可出现各种类型的心律失常，以窦性心动过速和ST-T段改变最为常见，包括ST段抬高或压低、T波改变，甚至出现心肌梗死样图形。应该注意的是，急性心肌梗死时，心电图改变随着心肌缺血的发展和恢复呈现规律的动态变化；而AP心脏损害时的心电图改变则随着胰腺炎病情的好转恢复。此外，还要高度警惕SAP病程中可能合并急性心肌梗死，故应密切监测心电图和心肌酶学的变化。AP的其他心电图表现还包括室上性心动过速、室性心动过速、房性早搏、室性早搏、心房颤动、窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞、左束支传导阻滞、右束支传导阻滞、Q-T间期延长和一过性Q波。为早期预防AP患者心脏受损，应高度重视常规心电图检查，尤其对SAP患者应及时给予心电监护。
准确评估SAP患者的心脏功能有助于早期发现合并心脏损伤的患者，及时调整液体复苏治疗方案和补液速度。约50%的AP患者超声心动图出现异常，且与患者预后有关。超声心动图左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)是反映心功能的重要指标，可准确反映左心室的收缩功能。对于AP患者，超声心动图检查测量LVEF有助于早期发现心脏损伤。但此项检查需要专业的人员和设备，且在SAP患者的抢救治疗过程中，有时不易做到及时的床旁超声心动图检查，限制了其应用。脑钠肽是心室壁受到牵张时释放的一种物质，其在蛋白酶作用下裂解为氨基末端-前脑钠肽和有生物活性的脑钠肽。两种多肽来源相同，且呈等摩尔量分泌释放进入血液循环。因此，临床上可通过检测脑钠肽评估心脏功能，具有较好的灵敏性和特异性。研究发现，AP患者血浆脑钠肽水平与急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ评分呈正相关，与LVEF呈负相关，可用于评估SAP患者的心脏功能和病情严重程度，且较床旁超声心动图检查更简单、便捷。
与原发性心脏病的鉴别
SAP患者出现典型血流动力学改变和心律失常、心源性休克、心功能不全、心包炎、心包积液等表现及伴有心肌特异性酶谱和心电图改变时诊断心脏损伤不难。但应注意，SAP心脏损伤的临床表现多样，早期症状多隐匿，因此，应时刻关注SAP患者心脏情况，密切监测生命体征和肌酸激酶同工酶、cTnI和心电图，出现不能用低血容量、发热、电解质紊乱等解释的心动过速或过缓时，应考虑并发心脏损伤。由于AP和原发性心脏病的补液治疗原则不同，临床上应高度重视SAP合并心脏损伤与原发性心脏病的鉴别，明确AP是否为心脏疾病产生或加重的原发病，以制定恰当的治疗措施。需要注意，由于支配心脏的脊髓节段为T1至T5，支配胰腺的脊髓节段为T4至T10，二者的脊神经支配节段有重叠，导致AP时可通过内脏神经产生心前区牵涉性疼痛，急性心肌梗死时亦可表现为中上腹部疼痛。胰腺和心脏神经支配的解剖基础，决定了临床情境的错综复杂性，疾病表现可不典型。以心脏损伤症状为首发表现的AP，尤其是既往有心脏疾病史的患者，被误诊为心脏急症的情况时有发生；反之，少数原发性心脏急症患者有时也被误诊为AP。特别是肥胖和高脂血症是AP和心绞痛或急性心肌梗死共同的高危因素，饮酒和饱餐又是AP和心绞痛或急性心肌梗死共同的发病诱因，两种疾病的临床表现可能相同或相似(SAP以心前区疼痛为首发症状，急性心肌梗死以急性上腹部疼痛为首发症状)，实验室检查和辅助检查均缺乏特异性，部分SAP患者血淀粉酶正常，而心肌酶谱高于正常且有心电图异常改变。因此，临床上也应特别注意AP与心绞痛或急性心肌梗死的鉴别诊断，特别是在疾病的早期阶段，避免误诊、误治。
临床上，对拟诊SAP的患者应严密监测生命体征和心、肺、肾等重要器官功能，早期发现心肌损伤和变化趋势。除常规的禁食、胃肠减压、抗感染、生长抑素治疗及重要脏器功能的保护和治疗外，对于此类患者应特别强调输液治疗的重要性，应尽可能参照中心静脉压和动脉血压调整输液量，避免心脏前后负荷过重导致肺水肿。积极抗休克治疗和纠正水、电解质和酸碱失衡有助于保护心脏功能。由于心肌对低氧血症非常敏感，应采取有效的呼吸支持措施，及时控制急性呼吸窘迫综合征，纠正低氧血症，保证心肌细胞的能量代谢。采用呼吸机治疗时应避免高容量、高终末期正压呼吸，防止心输出量进一步降低；此外，注意保持呼吸道通畅，吸痰动作轻柔，且时间不宜过长，以防止导致严重缺氧和反射性心脏停搏。SAP早期，患者常因恐惧、焦虑和剧痛增加心肌耗氧量，故应积极镇静、镇痛。β受体阻滞剂可通过降低心室率使心肌耗氧量明显降低，有利于舒张期心肌的血供。血液滤过能有效清除SAP患者体内的炎性因子，有利于改善循环功能。此外，极化液、ATP、辅酶Q、肌苷、细胞色素C等可能改善心肌缺血和能量代谢，增加冠状动脉血流和心肌细胞对缺血、缺氧的耐受性。出现心功能不全时，可使用洋地黄类药物。
总之，心脏损伤是SAP病死率较高的并发症之一，临床表现多样但不具特异性，早期易被AP本身症状掩盖。因此，对AP患者应密切观察腹部和心脏的症状和体征，及时检查和监测血清淀粉酶、心肌酶和心电图演变，尽可能早期发现可疑患者，采取积极的心脏保护措施，稳定患者血流动力学，逆转心脏损伤。
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