抑郁症与冠心病的治疗困境
在临床实践中，治疗其他医学疾病的背景下的抑郁症会是一个很大的挑战，抑郁症共病冠心病(CHD)尤其如此。
例如，我们应该如何筛查复发性抑郁症患者的冠心病风险？抑郁症和冠心病哪个先出现，这有关系吗?对于第二次或第三次抗抑郁药物试验无反应的患者，下一步该怎么办?冠心病患者的抑郁复发预防与单独抑郁患者的复发预防有何不同?
流行病学指导要点
过去10年的精神病流行病学研究给我们提供了一些有用的指导。
要点1：社会心理因素，特别是复发性抑郁症状，严重的精神疾病，以及大量的不良童年经历，在很大程度上促进了冠心病的发生和发展。这些社会心理因素的影响大小与传统的冠心病危险因素（如吸烟和高胆固醇）一样大。
由于冠心病没有单一的病因，因此，在决定冠心病病程的众多因素中考虑社会心理风险因素是有帮助的。这些社会心理因素管理得越有效，患者面临的障碍就越少。
要点2：冠心病的大量社会心理危险因素表现为自主神经失调、下丘脑-垂体-肾上腺轴失调和/或低度炎症。这些途径都反映了应激反应系统的慢性失调。
抑郁症中常见的高风险健康行为，如吸烟、缺乏运动和高碳水化合物饮食，会加剧这一失调过程。对冠心病高危患者进行有效的抑郁治疗包括降低这些代谢综合征的早期指标。
要点3：抑郁症和心脏危险因素升高的患者通常在30-40岁时被发现，这是在抑郁症治疗和预防复发方面进行干预的最佳时机。对于复发性抑郁症患者，精神科医生可以发挥重要作用，既可以及早发现冠心病风险，又可以采取行为干预降低冠心病风险。
要点4：对冠心病最有效的社会心理干预是强化的生活方式医学计划。精神科医生可以激励抑郁症患者参与并维持这些行为改变。
评估困境
Norma，一个34岁的单身黑人女性，在她第三次因高中历史老师的工作而恐慌发作时就医。她最担心的是3名高级运动员传来的猫叫和纸条，暗示她是同性恋，她觉得这是一种威胁和羞辱。她在患者PHQ- 9问卷中得分18分。她的病史显示在18岁和23岁时至少有2次持续数月的抑郁症发作，均未经过治疗而痊愈。
精神科医生在处理此类病例时应考虑以下重要问题:
- 什么时候开始挖掘病史及成因?更多的挖掘可以阐明潜在的和复杂的问题，便于制定一个成功的治疗计划。
- 首先询问哪些情况?疾病间的相互关系以及一种疾病如何影响另一种是理解当前问题和实施治疗计划的重要考虑因素。
- 需要监测什么?根据所发现的问题，应当明确监测哪些心脏和抑郁症状，以确保取得成功的结果。
我们是否要保持简单的治疗，即使用舍曲林，然后看看会发生什么?还是要挖掘并寻找潜在的并发症?
Norma的血压是135/90，她的静息心率是88，她认为这都是因为她对预约感到紧张。进一步的调查显示，在过去的两年里，她曾两次去妇科就诊，服用避孕药，高血压这一问题一直没有得到解决。她的身体质量指数是29，她的母亲在46岁时患上了糖尿病。首次就诊时进行了代谢检查，确认她有较高的低密度脂蛋白，患有代谢综合征(冠心病的5个危险因素中的3个)。
在她第二次就诊时，医生要求Norma回到她的妇科医生那里或与初级保健临床医生建立联系。除了进行舍曲林的试验外，每个月都进行面诊，以帮助她了解未经治疗的抑郁症是如何加速心脏病常见危险因素的发展的。起初，她很震惊。但最终，她受到激励，决定步行去上班，而不是坐公共汽车，也不喝加糖饮料。这两种行为改变对她的边缘系统和心脏都有好处。
在大多数个体中，抑郁症的发病年龄似乎比冠心病的发病年龄早30年左右。但Norma的病例提醒我们，对许多人来说，每种疾病的潜在过程可能在更早的时间内开始。
这两种疾病，即复发性抑郁症和冠心病，可能是由共同的遗传易感性驱动。抑郁症和冠心病之间具有双向关系，每一种疾病都增加了另一种疾病的风险。可以肯定的是，对任何一种疾病的有效治疗都可以促进另一种疾病的治疗或预防。
对于精神科医生来说，这意味着有必要与初级保健临床医生和心脏病学专家进行有效合作。与第一次心脏病发作后逆转这些危险因素相比，早期治疗更容易逆转心脏危险因素的进程。
在身体疾病与抑郁症状重叠的情况下，对抑郁症的系统监测尤其有用。用PHQ-9或类似的方法对抑郁症状进行连续评估可以提高抗抑郁药物治疗试验的效率。它还记录了抑郁症状和冠心病目标生理指标之间的关系。
例如，有效治疗Norma的惊恐发作和抑郁可能会降低她的静息心率和对降压药物的需求。对这两个目标进行连续监测是建立这两种疾病之间关系的最有效方法。
治疗的困境
选择治疗方案时，可以考虑一些因素，如既往反应、副作用和遗传药物代谢情况。在没有任何证据指向或特定策略的情况下，5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)舍曲林和西酞普兰在冠心病患者抗抑郁药物临床试验中具有最广泛的研究基础，耐受性良好，临床相关药物相互作用最少。
也有一些证据表明，SSRIs可能对重度抑郁症患者具有保护性的抗炎作用。5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)之所以被列为第二选择，仅仅是因为它们的研究基础较小。非典型抗抑郁药米氮平具有更大的代谢负担风险，而安非他酮可能是吸烟患者或需要避免潜在的性副作用的患者的首选。三环类抗抑郁药，由于其过量致死，因此应该保留给吸收不良的患者使用，因为三环类药物的血药浓度遵循线性的剂量-反应关系。使用它们需要注意心律失常和体位性低血压的潜在风险。
抗抑郁药物和冠心病药物之间药物相互作用的两个方面值得特别监测：抗凝和心律失常。
在一些患者中，SSRI类药物可能以临床显著的方式增强抗凝药物的作用。国际标准化比率(INR)监测为调整两组药物的适当剂量提供了最佳方法。类似地，对于一些服用抗心律不齐的患者，SSRI类药物可以显著延长QT间期 (QTc)。西酞普兰带有一个黑框警告，提示其可能延长QTc的时间。定期的心电图监测有助于剂量调整或决定何时需要更换药物。
在标准抗抑郁治疗试验中，药物和心理疗法的反应率结果喜忧参半。熟悉难治性抑郁症的标准治疗方法对我们很有帮助。检查我们的两种主要诊断(重度抑郁症和冠心病)的准确性，它有助于寻找任何漏诊的医学或精神疾病诊断。
在精神病学方面，最常漏诊的共病症包括注意缺陷/多动障碍、焦虑障碍和物质使用障碍。在其他医学方面，未被认识到或管理不充分的慢性疼痛和睡眠障碍是常见的干扰因素。对这些共病的有效管理通常会使抗抑郁药物治疗的部分应答转变为完全应答。
精神科医生还常常忽略了日常自我管理计划在复杂共病治疗中的作用。例如，研究表明，运动疗法对重度抑郁症的疗效与CBT和药物治疗一样有效，然而正式的运动方案并不是抑郁症患者治疗计划的常见要素。
对于几乎所有患有复杂共病性慢性疾病的患者来说，他们中的许多人对最初的治疗只有部分反应，综合治疗计划包括心理治疗、护理管理和集中于实现抑郁症缓解的分步护理，可以为许多患者带来丰厚回报。
预防复发
从抑郁症中恢复带来的解脱和解放感会让患者和精神科医生都在庆祝胜利，却忽视了复发的风险。虽然我们已经达到了减轻痛苦的主要目标，但预防未来的痛苦也很重要。
鉴于冠心病会增加抑郁症复发的风险，并且当抑郁症损害了CHD的管理时复发的后果会更严重。预防复发计划是必要的，而不是额外的，特别是对于合并冠心病的患者。
有效的预防复发计划应包括一系列维持治疗计划、早期预警信号、监测措施以及应对预警信号的早期步骤。这些信息应以书面形式与患者和相关临床医生共享，并记录在患者的病历中。定期复查可以验证那些计划是否有效，并剔除无效计划。
一句话总结
在冠心病患者中治疗抑郁症是很棘手的，会带来复杂的困境。令人欣慰的是，尽管存在两难选择，但治疗这些患者的指导原则可以归结为一个简单的准则：对大脑有益的，就是对心脏有益的。