慢性心衰的治疗

慢性心衰的治疗目标首先是预防病情发展，争取将病情阻截于第1~2期；其次是防止和延缓心肌重构的发生，从而降低心衰的病死率和住院率。

对常见的左心室射血降低的慢性心衰，推荐以下药物治疗方案。

改善预后的3种药物——“金三角”

《中国心衰指南》中指出，所有左心射血功能下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。

常用的药物有血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）福辛普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、贝那普利等。不能耐受以上药物的患者，可改用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）沙坦类药物。

所有慢性心力衰竭患者，病情相对稳定者，以及结构性心脏病且心脏射血分数≤40％者，均必须使用β受体阻滞剂，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受。但伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。

⑴优先选用高心脏选择性药物：如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。

⑵血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂的联用：两药合用称之为“黄金搭档”，可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险性进一步下降。β受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的血管紧张素转换酶抑制剂。在1种药低剂量基础上，加用另1种药。

代表药物为螺内酯和依普利酮。对中重度Ⅲ~Ⅳ级心衰患者、以及心肌梗死后心衰患者，可起到改善心衰预后的良好效果；而且对轻度Ⅱ级患者也同样获益。此类药还可能与β受体阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏性猝死率。需要注意的是，血钾>5.0mmol/L、肾功能受损者（肌酐> 2.5 mg/dl或eGFR<30 ml/min/1.73m2）不宜应用。

这一慢性心力衰竭的基本治疗方案，应尽早应用。但同时要避免发生低血压、高钾血症、肾功能损害。避免联用血管紧张素转换酶抑制剂+血管紧张素拮抗剂+醛固酮受体拮抗剂。

改善症状的药物

有体液潴留证据的所有心衰患者都应给予利尿剂。常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。首选袢利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。

噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留，代表药物氢氯噻嗪，适用伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。

新型利尿剂托伐普坦，具有仅排水不利钠的作用，对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。

适用于慢性心力衰竭已应用上述药物、但仍持续有症状的患者。对伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。已应用地高辛者不宜轻易停用，1期患者不宜应用地高辛。

推荐用于基础药物心率控制不佳且仍存在症状的患者，或β受体阻滞剂不能耐受的患者。伊伐布雷定是首个单纯降低心率的药物，与传统的降低心率药β受体阻滞剂相比，对心内传导、心肌收缩力或心室复极化都无影响。在常规治疗基础上加入减慢心率的特效药伊伐布雷定，能显著降低心力衰竭死亡和住院的风险。