急性心肌梗死后，心脏病发病风险升高？看看中美两方专家怎么说

急性心肌梗死（AMI）是危害人类健康的重大疾病，在发达国家被称为“头号杀手”，是世界范围的主要死亡原因。近年来，随着美国“胆固醇教育计划”的广泛开展和AMI治疗指南的积极推广，美国AMI的患病率和死亡率得到有效的控制，呈现逐年下降趋势[1]。

而根据最新发布的《中国心血管健康与疾病报告2019》中提及，中国心血管病患病率仍处于持续上升阶段。据2017年报告显示，心血管疾病死亡率仍位居首位，每5例死亡中就有2例死于心血管病。

图1：2017年中国农村居民（A）和城市居民（B）主要疾病死因构成比（%）

根据马尔科夫模型预测，未来20年间中国将新增2100万急性冠脉事件，发生700万例心源性死亡。有调查显示，我国各级医院再灌注治疗的比例低于美国，同时，发病至再灌注治疗时间更是与之有较大的差距[2]。值得注意的是，AMI发病率的增加给个人、家庭和社会带来沉重的负担，控制AMI发病率，提高AMI的救治水平，成为心血管领域的一个重要课题。

近期，来自中国及美国的科学家分别在两大顶级期刊发布了最新调查研究，对近十年来，中美两国的AMI后幸存的患者，其心脏病复发率、预后与死亡作出了详细的流行病学统计，形势不容乐观。

2020年9月21日，美国心脏协会旗下顶级期刊Circulation发布了最新的研究，结果显示，在2008年至2017年间，在美国患AMI后幸存的患者，在一年内心脏病发作的比例显著下降，且女性下降幅度大于男性[3]。

图2: Trends in Recurrent Coronary Heart Disease Following Myocardial Infarction Among US Women and Men Between 2008 and 2017

该文的主要作者Sanne AE Peters博士表示，虽然AMI治疗后幸存者心脏病复发率下降，但因心力衰竭住院率以及AMI本身的死亡率仍然很高。

该文的研究人员使用政府医疗保险及商业健康保险公司的数据，纳入了2008年至2017年间住院的770408名美国女性和700477名美国男性的数据，对AMI发病率及发病后持续跟踪随访一年内AMI患者复发心肌梗死、复发冠心病事件的发生率作出了详细的统计。

结果显示，在2008年至2017年之间，年龄标准化后，以1000人每年作为单位，女性AMI发病率从89.2/1000降至72.3，男性从94.2/1000降至81.3(多变量调整p- interaction by sex<0.001)；然而，细分年龄亚组后发现，年龄在21-54岁之间的女性及年龄在55-79岁之间的男性的AMI发病率并未下降。

而对AMI幸存者心脏病复发事件进行统计发现，女性的冠心病复发率从166.3/1000降至133.3，男性从198.1/1000降至176.8 (p-interaction<0.001)；全因死亡率在女性中从403.2/1000下降到389.5，在男性中从436.1/1000下降到417.9 (p-interaction =0.82，男女间无统计学差异)。

图3: 2008年至2017年AMI后365天内复发心肌梗死、复发冠心病、心力衰竭和死亡的性别年龄标准化率

该研究显示，在美国2008年至2017年间，AMI发病率显著降低，而AMI幸存者在一年内复发心脏病的概率在出现一个持续的下降趋势。该文作者在讨论中表示：“这或许是因为，心血管病相关的治疗方法及药物的更新，是的AMI的治疗与预防更为先进与规范。”那为何在年轻女性中AMI后心脏病复发的概率没有下降？作者认为，这是由于年轻女性更容易忽视心脏本身存在的问题导致的。

简而言之，在美国，近10年来AMI的防治效果显著，发病率、复发率及病死率都在逐年下降，那么，在中国也是如此乐观的情势吗？

中国是一个心血管病流行的大国，据估计，至2030年，AMI在中国的患病人数预计将达到2300万。早在2010年，北京阜外心血管病医院就对近15年11 859例AMI患者年龄演变趋势进行研究，发现首发和再发病例中男性平均年龄随年度增加总体呈下降趋势，再发病例中女性平均年龄则总体上升，且高峰发病年龄段1997年-2008年稳定在65岁~74岁[4]。

2020年9月16日，阜外医院的学者在Heart杂志发表的China PEACE研究最新结果显示，在我国真实世界中，有2.5%的患者在出院后1年内心梗复发，其中在出院后1月内复发的比例为35.7%，复发者1年死亡率为32.1%[5]。

图4: Incidence, predictors, and prognostic impact of recurrent acute myocardial infarction in China

该研究纳入了53所医院因AMI入院后幸存的3387例患者，患者的平均年龄为60.7岁，其中23.1%为女性，使用时间依赖性Cox回归评估复发性AMI与1年死亡率的关系。AMI复发事件分为早期（1-30天），中晚期（31-180天）和晚期（181-365天）。

结果显示，整个急性心梗队列中，1年内的总死亡率为2.8%，但在复发心梗的患者中死亡率高达32.1%。校正基线死亡危险因素后，心梗复发者1年死亡风险是未复发者的25.42倍。在出院后30天内复发心梗的患者中，53.3%在1年内死亡。值得注意的是，在该分析中，28.3%的患者出院时被认为是情况理想而未开具任何二级预防处方药物。

图5: 出院时五种基于指南的药物的处方率

该文作者在文中强调道，中国患者AMI复发的预测因素包括高龄（75-84岁）、院内经皮冠状动脉介入治疗、初次入院时心率> 90分钟/次、肾功能不全以及出院时未服用任何基于指南的药物。

该研究提示，在中国，约有三分之一的AMI复发事件较早发生。复发性AMI与1年死亡率密切相关，尤其是在早期复发。因此，早期加强监护并改善推荐的出院药物处方可能会减少中国复发性AMI。

在中国，因AMI住院的或者比例没有出现显著的下降，虽然病死率有所改善，但是临床医生对AMI幸存者的早期监护意识及二级预防并未很好地完善，相较于美国，仍然具有较大的提升空间。

1. Wang, T.K.M., et al., Trends in cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome in New Zealand 2006–2016. Heart, 2020: p. heartjnl-2020-316891.

2. Gao, R., et al., Prospective observational study of acute coronary syndromes in China: practice patterns and outcomes. Heart, 2008. 94(5): p. 554-60.

3. Peters, S.A.E., et al., Trends in Recurrent Coronary Heart Disease Following Myocardial Infarction Among US Women and Men Between 2008 and 2017. Circulation, 2020.

4. 郑昕, et al., 近15年间急性心肌梗死患者的性别年龄演变趋势. 中国循环杂志, 2010. 25(06): p. 441-444.

5. Song, J., et al., Incidence, predictors, and prognostic impact of recurrent acute myocardial infarction in China. Heart, 2020: p. heartjnl-2020-317165.

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