专家分析2018年介入心脏病学九大试验
导读
2018年8月和9月分别举行了欧洲心脏病学会年会（ESC 2018）和美国经导管心血管治疗会议（TCT 2018），会上公布了许多与心血管造影和临床干预有关的重要试验结果。近日，美国心脏病学会特邀一些介入心脏病学专家，回顾并评论了这些试验，以下是专家撰写的摘要汇编。
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CULPRIT-SHOCK
CULPRIT-SHOCK试验结果表明，在急性心肌梗死（MI）合并心源性休克的多支血管冠脉疾病（CAD）患者中，仅罪犯病变PCI与多支血管PCI相比，30天全因死亡率或肾脏替代治疗发生率较低，且1年随访时两组的死亡率无显著差异。仅罪犯病变PCI组的晚期MI风险未显著高于多支血管PCI组（6.7％对5.3％）。
然而需要注意的是，仅罪犯病变PCI组的血运重建发生率更高（32.3％对9.4％，p<0.001）；虽然心衰发病率很低，但仅罪犯病变PCI组的1年心衰住院率更高（5.2 %对1.2 %，p=0.003）。根据这两项数据，提出来一个假设，即在适当选择的患者中，完全血运重建可能会改善晚期心脏功能。
维吉尼亚联邦大学医学院的George W. Vetrovec博士指出，该研究某些方面与常规临床实践不一致。具体而言，要求在急性心源性休克环境中对慢性完全闭塞进行血运重建，并且不允许行多支血管PCI的术者对肾功能不全患者做血运重建和/或广泛性血运重建的个体化决策。然而，目前尚不清楚这些因素如何影响研究结果。
美国指南委员会需要确定这些结果能否用于改善心源性休克PCI治疗。修改后的欧洲指南，已经建议对急性MI患者进行仅罪犯病变PCI。然而，越来越多的数据表明，在PCI术前采用左心室减负的血流动力学支持策略可以降低心源性休克的极高死亡率。机械循环支持可能比在CULPRIT-SHOCK试验中呈现的立即完全血运重建策略更有效。
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RESET
多项研究比较了当前一代依维莫司洗脱支架（EES）与第一代紫杉醇洗脱支架（PES）的临床结局，显示EES靶血管衰竭率较低，晚期管腔丢失、再狭窄和支架内血栓形成减少。
作为这些研究中的一项，RESET试验将3197名日本患者随机分成EES组和第一代西罗莫司洗脱支架（SES）组，并测量1年和7年时的临床终点。EES组的PCI成功率略高（97.8％对96.6％）。1年时，两组间靶病变血运重建（TLR）率和靶血管血运重建率相近（EES与SES：4.3％对5.0％；6.9％对6.9％）。两组的主要不良心脏事件（MACE）均较少。EES与SES组的全因死亡率、MI发生率和支架内血栓形成率分别为1.9％对2.5％、3.0％对3.5％、0.32％对0.38％。
TCT 2018上公布了RESET的7年随访结果。7年时EES组与SES组的TLR、死亡率、死亡或MI发生率，以及支架内血栓形成率分别为10.2％对11.7％、16.8％对18.5％、20.6％对23.6％、0.9％对1.0％，提示EES不劣于SES。
弗吉尼亚大学医学中心的Mary Shields博士和宾夕法尼亚大学医院的Sheldon Goldberg博士评价表示，该试验最引人注目的特点是证实了药物洗脱支架（DES）在解剖结构简单的稳定性患者中的持久疗效。在解剖结构更复杂的患者中，这种差异可能更加明显。长期随访的临床事件发生率极低。其支架内血栓形成率仅为1％，与初代DES的0.6％相近。该研究的另一个有趣特征是IVUS使用率高，这可能优化了支架置入，有助于得出较好的长期临床结局。
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MATRIX
MATRIX试验是一项大型前瞻性随机试验，其结果在ESC 2018上公布，并同期发表在《柳叶刀》（Lancet）上。研究将8404例急性冠脉综合征（ACS）患者（ST段抬高MI [STEMI]占47.7％，非ST段抬高MI [NSTEMI]占 52.3％）随机分为桡动脉入路或股动脉入路组。诊断程序后，剩余的7213名接受PCI的患者被随机分配到特定的抗血栓方案（PCI期间给予比伐卢定 [n=1811]，在PCI术后继续给予比伐卢定[n=1799]，或普通肝素[n=3603]）。糖蛋白抑制剂和P2Y12抑制剂的使用由医生自行决定。临床随访时间为30天和1年。
在ACCESS研究中，桡动脉入路显示MACE（30天全因死亡、心肌梗死或卒中的复合）非显著降低和净不良临床事件（NACE，包括大出血和MACE）显著降低。而股动脉入路全因死亡率相近，心血管死亡率和大出血率降低；在ANTITHROMBIN研究中，接受比伐卢定或普通肝素的患者中，MACE和NACE的发生率相近。在比伐卢定患者中，支架内血栓形成率增加，大出血率降低；在PRNALONGED BIVALIRUDIN INFUSION研究中，主要终点（30天时紧急靶血管血运重建、支架内血栓形成或NACE的复合）无差异。
然而，观察到股动脉入路导致的进入部位和出血并发症的发生率较低。芝加哥大学的dhir Shroff 博士表示，该临床试验中的中心和术者可能并不典型。因为只有一年内进行75次经桡动脉PCI的中心和至少有2年经股动脉PCI 经验的高级术者才有资格参与试验。这可能有助于解释本试验比注册研究观察到较低的血管通路并发症发生率。
根据该研究的结果，比伐卢定似乎不能降低单独缺血性风险或缺血性和安全性联合终点。然而，比伐卢定组的出血事件似乎在1年时有所降低，这支持将其用作避免出血的药物。最后，对于那些PCI术后持续使用比伐卢定的患者，似乎没有数据支持延长治疗的作用。
该研究进一步巩固了桡动脉入路作为ACS患者默认的进入部位的作用。在随后的社论中，作者指出“主要出血和心血管死亡率减少而导致的NACE的长期获益应该改变实践，将桡动脉入路作为ACS患者的默认PCI方式。”在抗血栓治疗方面，临床医生仍然可以根据其抗缺血性能选择普通肝素还是比伐卢定。然而，比伐卢定似乎与出血减少有关。
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FAST-FFR
测量冠脉血流储备已被证明可指导血运重建决策，从而改善患者预后。然而，在充血期间用导线侵入性测量血流储备分数（FFR）并未在导管室中广泛应用（FFRhyperemia），FFR-CT也受到分别率的制约，而侵入性血管造影衍生的FFR（FFRangio）解决了这些问题。因此，使用在导管室中获得的三维定量冠脉血管造影作为评估FFR的方法是可行的。
FAST-FFR是一项大型、前瞻性、多中心试验，其结果在TCT 2018上公布，并发表在2018年9月的《循环》（Circulation）杂志上。FAST-FFR试验在301名稳定型心绞痛及NSTE－ACS患者中，比较了FFRangio与标准压力线衍生FFR（FFRhyperemia）的准确性。结果显示，FFRangio的敏感性（94％）、特异性（91％）和准确性（92％）都高于FFRhyperemia。
那么，FFRangio可以取代FFRhyperemia用于测量吗？美国德克萨斯大学圣安东尼奥健康科学中心的Marc D. Feldman博士表示，与FAME（比较FFR与冠脉造影评估多支血管）试验和把FFRhyperemia比作瞬时无波比率的试验类似，预测临床结局的成功至关重要。因此，预测临床结局和确定是否使用支架时可前瞻性检测FFRangio，这有助于FFRangio被心脏介入领域广泛接受。
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CorMicA
CorMicA试验是一项随机试验，表明介入性诊断程序对非阻塞性CAD患者的诊断是安全可行的。此外，在介入性诊断程序的指导下，分层医学治疗能够有效改善病患的心绞痛情况并提高生活质量。
新泽西州心脏中心的Sheila Sahni 博士指出，介入诊断程序中完成血管痉挛乙酰胆碱激发、冠状动脉血流储备测试、微循环阻力指数测量和FFR评估（腺苷）平均需要60分钟。因此，该策略的广泛使用受到限制。此外，研究的样本量太小，不足以评估MACE或主要的程序相关事件。但不可否认的是，该研究揭示了“非阻塞性冠状动脉胸痛”的复杂性，并指出针对特定综合征的特定疗法如何改善症状。需要更多的临床研究来助推介入性诊断的发展。
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GLOBAL LEADERS
GLOBAL LEADERS是一项开放性随机试验，在接受biolimus A9洗脱支架置入的稳定性CAD或ACS患者中，考察与标准的双联抗血小板治疗（DAPT）相比，PCI术后替格瑞洛与阿司匹林合用一个月，其后替格瑞洛单药长期治疗的方案能否改善患者长期预后。
席德西奈医疗中心的Mamoo Nakamura博士评价该研究设计与执行良好，显示出实验组主要终点减少的趋势。但该研究最终未能证明实验组的显著优越性，不支持当前标准DAPT方案的改变，并且不太可能显著影响目前的临床实践。
值得注意的是，在24个月时，实验组对指定治疗的依从性显著低于常规组，这主要是由于替格瑞洛的副作用——呼吸短促造成的，这可能会影响评估替格瑞洛预防死亡或Q波MI的真实疗效。
相关链接：ESC 2018 | 韩雅玲院士：GLOBAL LEADERS研究，意义远大于结果
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FUTURE
FUTURE研究旨在考察FFR能否用于指导冠脉多支血管病变患者的不同治疗策略。研究计划纳入1728例患者，但中期分析发现FFR组的全因死亡率较高后，试验停止。研究者、法国里昂克劳德伯纳德大学Gilles Rioufol博士在ESC 2018上，进一步分析了 FUTURE研究结果。
随访分析证实，FFR组1年死亡率较高，而两组间全因死亡、MI、卒中或再次血运重建的主要终点，以及心血管死亡、卒中或血运重建的个体终点无差异。几乎所有既往试验（FAME、FAME 2和FAMOUS-NSTEMI）证明了FFR指导在广泛的稳定型心绞痛和ACS患者中临床事件减少，而FUTURE研究则不同。
加州长滩老兵医疗中心的Arnold H. Seto博士指出，鉴于FFR检查本身并发症相对较少，且两组间预期致死（心血管死亡和MI）因素无差异，死亡率差异最可能的解释是统计异常。对于诸如死亡等低发生率事件，“脆弱性指数”是比传统p值衡量结果稳健性的更好标准。在FUTURE研究中，指数仅为1，表明单一事件的变化会使结果在统计学上不显著。因此，过度解读这项研究是不明智的。
对死亡率过高原因的探索性分析发现，尽管整体随机化是平衡且成功的，但在FFR组中具有SYNTAX评分>32（FFR组为17.4％，对照组为0％，p=0.02）高风险的患者更多，并且FFR组的PCI发生率更高。本研究中，高风险患者较多加上冠状动脉旁路移植术（CABG）率低可能是死亡率过高的一个原因。
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ULTIMATE
ULTIMATE是一项多中心、前瞻性、随机试验，结果表明，与血管造影指导的PCI相比，IVUS指导的PCI与12个月时靶血管失败率较低相关，其最大的益处似乎是减少靶血管血运重建，但对MI和心脏病死亡没有影响。对符合IVUS指导PCI最佳标准的患者，获益可能更大。
泰国玛希隆大学附属Ramathibodi 医院的Thosaphol Limpijankit博士表示，研究结果强调了更常规使用IVUS指导PCI的合理性，然而，其成本效益是一个需要考虑的问题。因此，需进行额外的试验，并随访心脏事件超过1年，以考察IVUS指导的长期获益。此外，应统一研究中IVUS定义的最佳支架标准。而对血管造影指导PCI技术较好的术者，该研究结果可能不会改变他们的常规实践。IVUS指导的PCI将保留用于高危解剖或复杂病变。然而，若想从常规使用IVUS指导支架置入中获益，需要良好的图像采集、准确的解释以及正确的决策。
相关链接：1. TCT 2018 | 张俊杰教授全球首次公布ULTIMATE研究
2. JACC正式发表ULTIMATE研究结果，为IVUS优化PCI再添新证
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ABSORB IV
ABSORB III随机临床试验表明，生物可吸收支架（BVS）在1年的靶病变失败（TLF）率、心源性死亡，靶血管MI和缺血导致的TLR方面不劣于金属EES。然而，试验具有局限性，包括纳入患者的血管比BVS适用尺寸更小，排除了适合BVS的MI患者，以及支架置入技术未优化和标准化。而ABSORB IV是一项活性对照（BVS 对 EES）、单盲、多中心的随机试验，纳入2604名稳定性CAD或生物标志物呈阳性的ACS患者（排除STEMI）。
基督教医院心脏和血管中心的Dean J. Kereiakes博士表示，ABSORB IV成功优化了靶血管尺寸，并通过定量冠脉造影减少了基线参考血管直径<2.25 mm的患者百分比。与ABSORB III相比，ABSORB IV中极小血管的患病率较低与支架内血栓形成率降低相关。ABSORB IV中，BVS与EES的血栓形成率均降低，但支架内血栓形成的相对风险保持相同或稍高。与EES相比，BVS 30天和1年时MI、缺血导致的TLR和支架内血栓形成的发生率有所增加。这些结果与ABSORB早期临床试验基本一致，强调了当前技术的局限性以及对设备和技术进一步发展的需求。
ABSORB III和ABSORB IV试验1年支架内血栓形成的比较
参考文献： George W. Vetrovec, et al. Important Trial Results for Interventional Cardiology From ESC Congress and TCT 2018. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2018/12/10/08/37/important-trial-results-for-interventional-cardiology-from-esc-and-tct-2018
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