「讲座」吴永健：PCI术后全程管理
随着人口老龄化和生活方式的改变，中国冠心病患病率处于持续上升阶段。重治不重防，不重视PCI术后管理，导致病情反复并进展，甚至猝死。因此，如何提高冠心病患者经皮冠脉介入治疗（PCI）术后生存率并改善生活质量，是我国社会面临的挑战。中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议（CSC&QICC2018）上，中国医学科学院阜外医院吴永健教授向广大参会者概述了冠心病PCI术后的全程管理模式。
吴永健教授作报告。
冠心病综合征
吴永健教授首先介绍了冠心病综合征这一病理生理学概念，它是对广义上冠心病即冠脉综合征发病机制、病理生理改变、全身代谢、循环改变的重新认识和深刻理解，旨在提醒医生关注冠心病患者一系统综合症状，如代谢异常、心理焦虑或抑郁、老年患者神经功能退化、心脏舒张功能不全、血流异常、微循环障碍和机体各种反应减慢。
冠心病全程管理的目的
目前我国冠心病患者普遍存在以下问题：①缺乏健康知识及相关专业知识、态度不重视；②行为方式不健康，如服药依从性差、危险因素控制不理想；③缺乏有效自我管理、复诊困难。因此，加强冠心病的全程管理势在必行。
冠心病全程管理高度重视疾病和患者自身两方面，不仅需要控制危险因素，延缓疾病进展，更需要降低患者再发心血管事件及再住院率，改善患者症状，调节患者机体代谢及心肺功能恢复，提高其运动耐力与生活质量，进一步降低医疗费用 。
冠心病PCI术后综合管理
最新欧洲血运重建指南关于术后管理的推荐如下：二级预防与心脏康复是冠心病术后管理策略的一个整体，包括鼓励患者参加心脏康复项目，按时服用二级预防药物，改变生活方式，定期评估病情（术后三个月、以后至少每年一次）。
要对冠心病患者进行整体评估，需在患者出院时及每次随访复诊时了解其症状、临床病情及合并疾病等状况，评价其生活方式，如是否戒烟、饮食及运动状况。还要评估患者服药的依从性、危险因素控制达标情况，完善相关检查（心电图、血液检查、心功能、心肌缺血功能学和冠状动脉解剖影像学检查），从人口学、心理、社会、经济、生活等多方面综合评估。
图1. 冠心病综合危险因素。
对于冠心病患者自身，最重要的是改变生活方式，如戒烟、健康饮食、注意营养和体重管理 ，血压、血脂、血糖管理，适当运动锻炼，还要注重心理社会因素管理。
心肺康复贯穿冠心病管理全过程
冠心病的心肺康复突破传统意义上的疾病康复，是一种新的治疗，一种疾病管理的延伸，改变过去单纯危险因素控制的冠心病管理策略，将康复技术纳入慢病管理全过程中，以探索适合不同人群、不同患病阶段的冠心病管理与康复适宜技术为目标，以基于病理生理的康复治疗为理念，可有效改善患者生存及预后。
对60余万例美国65岁以上老年冠心病患者出院30天存活者随访5年，其中12.2％的患者进行了心脏康复，平均24次，行康复治疗者5年内死亡率明显下降（相对风险降低21％~34％），康复治疗25次以上者较25次以下者死亡率相对降低19％。
冠心病康复的项目
冠心病康复项目主要包括：精神心理干预、中西医结合药物与运动疗法、饮食调理、物理疗法和环境疗养。它以互联网为平台进行智能化管理，通过网络教育、手机短信提醒、网络随访APP管理取代传统发放宣传材料、电话或临床随访。
可以积极对患者进行健康教育，为患者制定个体化康复及管理计划，向患者提供咨询及顾问指导。移动医疗用于危险因素管理，能针对不同患者的特质，使用不同的信息手段，确保使用的方式可以很好的触及患者，提高依从性。
图2. 早期信息化院后管理的探索。
图3. 医生＋现在信息技术＋专业助手＝专业且有效率的院后疾病管理。
冠心病康复项目具体管理方案及流程如下：①患者签署知情同意书；②宣教及发放宣教手册；③扫描二维码，患者下载注册APP，导入管理方案；④采集研究数据，网上录入病历表，为患者建立电子病历健康档案；⑤出院时主管医生与管理医生交接病情，进入院后管理；⑥每天发送服药提醒，出院后开始前3天每天以及之后每周围绕PCI术向患者推送宣教知识；⑦每周提醒改变生活方式（戒烟、低盐低脂饮食、适当运动、心情舒畅）；⑧医患互动，医生指导，协调患者预约复诊，提醒患者复查，上传检查结果及病历随访，收集患者对管理的评价，进行服药依从性问卷。
北京市卫计委：冠心病管理技术推广项目
吴永健教授介绍了在北京市城乡8个区10个社区卫生服务中心进行的冠心病技术推广项目，该项目旨在：
1.分析社区冠心病患者管理状况及影响因素。
2.制定以冠心病患者的动态整体分层评估为依据、分级全程管理的规范方案以及标准化流程。
3.探索国家心血管病中心、三级医院、二级医院、社区卫生服务中心、患者及家庭的冠心病全程管理模式。
图4. 分级医疗制度下的冠心病全程管理。
最后，吴永健教授总结道，冠心病全程管理是一项长期工程，管理核心是以动态整体评估为依据，以智能化管理提高管理率和管理效率，以分级诊疗进行综合精细化管理，以社区区域化保障长期全程管理。
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编辑 康玥┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉