一朝冠心病，无缘手术台？| 协和八
小编按
麻醉术前评估是围术期患者管理的基石。评估冠心病围术期风险、根据患者的合并症进行合理的优化，可以降低患者接受非心脏手术的围术期不良事件的发生率。
随着冠心病（coronary artery disease, CAD）发病率的上升，需要接受重大非心脏手术的患者中CAD的比例也逐年增加，这些患者在接受非心脏手术时发生围术期心血管事件的风险增高，不仅与手术类型相关，也与患者个体因素相关。对于这类患者术前评估的重点为评估其冠心病的严重程度及发生围术期心血管事件（major adverse cardiac events, MACE，如肺水肿、心脏骤停、心肌梗死）的风险，判断是否需要进一步术前检查，以及通过合理的干预降低围术期不良事件的风险，从而优化患者预后的围术期处理。
冠心病患者术前评估的基础为通过详尽的病史、查体及相关辅助检查判断其是否存在冠心病及严重程度。具体包括以下几方面：
※ 1.危险分层 ※
临床表现
包括患者的表现以及客观条件。患者表现包括症状性CAD（包括心前区压榨性疼痛，向左肩背部、左手臂内侧及小指，甚至下颌放射，伴呼吸困难、濒死感等）、充血性心衰（congestive cardiac failure, CCF）、严重心律失常和瓣膜疾病；客观条件包括ECG提示的心脏疾病，患者年龄（男性＞40-45岁，女性＞55岁），可能引起心脏疾病的全身性疾病（糖尿病、高血压），心脏毒性药物的服用和严重电解质异常。
功能状态：
该项可有效地预测MACE的发生，通过评估患者日常活动来确定，≤4代谢当量（metabolicequivalents, METs）为高风险人群（表1）；
表1：功能状态评估
注：该评估不考虑性别的不同。
手术风险：
包括手术的类型、时机以及术者的经验；其中急诊手术相较择期手术MACE风险提高2-5倍（表2）。
表2：手术风险评估
结合上述临床功能状态和手术风险，2014年的ACC/AHA指南建议利用较为准确的计算方式，对患者进行风险分层。现有评分有RCRI, NSQIP*和MICA，RCRI评分因简单易行，使用更为普遍（表3）。
*http://www.riskcalculator.facs.org
表3：修订的心脏风险指数
注：≥1%为风险提高人群，＜1%为低危人群。
※ 2.检查的选择 ※
对于MACE风险提高的人群，在进一步检查会影响治疗决策，指示需首先进行冠脉血管再通时，需选择进一步检查。
无创应激试验：
包括运动平板试验和药物应激试验。中高危患者，活动耐量＞10METs时需进行运动平板试验，功能状态未知的患者也优先考虑平板运动试验。活动耐量≤4METs时，患者常无法进行主动的体力运动，故药物可对患者进行心脏负荷。常用药物有舒血管药物（腺苷、双嘧达莫）和β受体阻滞剂（多巴酚丁胺）（表4）。
表4：无创应激试验结果解读
应激SPECT/PET心肌灌注成像（myocardial perfusion image, MPI）：
常使用药物应激，应激同时进行SPECT/PETMPI，可观察心肌灌注，在早期更加准确、直观地发现与评估CAD；
心脏CT：
和MPI互补，心脏CT应用血管成像技术，可三维重建冠脉系统，直接观察到冠脉狭窄的位置和程度；
※ 3. 评估流程总结 ※
综上，对于CAD患者术前评估流程，2014版ACC/AHA指南总结如下：
注：
*急诊手术：危及患者生命或肢体安全，需6h内进行的手术。
**推荐术后对有症状的患者进行troponin和ECG的监测，高风险但无症状患者监测的价值不确定。
***ACC/AHA推荐对这部分患者不进行进一步检查，但4-7METs患者为IIb类证据，＞7METs患者为IIa类证据。
※ 4. 评估后处理 ※
β受体阻滞剂：适合术前已长期服用此药，以及进一步评估为中重度CAD的患者。推荐术前2-7天开始服用，不建议手术当天服用；
他汀类：已服用的患者需继续；尚未服用他汀类药物的患者中，中高危及接受血管手术的人群建议服用他汀类药物；
ACEI：按照已有方式继续服用，若术前停药，术后需尽快恢复服药；
抗血小板药：阿司匹林在常规二级预防的患者中，应于手术前5-7天停用，于术后尽早恢复。但是对于接受颈动脉手术、外周血管手术及冠脉搭桥手术的患者，阿司匹林应在整个围术期持续应用。对于曾行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）的患者，阿司匹林及氯吡格雷的双抗治疗在裸支架植入术后应用满4-6周，在药物洗脱支架植入术后应用满一年，如手术出血会造成严重后果则术前停用氯吡格雷7天，而阿司匹林不需停用，而且术后应尽早恢复氯吡格雷治疗。
血管再通：包括冠状动脉搭桥手术（coronary artery bypass grafting, CABG）和经皮冠状动脉腔内成形（percutaneous transluminal coronary artery, PTCA）。适合无保护左主干病变、左前降支近端病变、复杂CAD、曾有心脏停搏史的患者。CABG通常优于PCI，但在患者存在不能耐受CABG的并发症，或需要紧急处理冠脉问题时，则选择PCI。
参考文献
1. Fleisher LA，Fleischmann KE．Auerbaeh AD，et a1．2014 ACC／AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery：a report of the American College of Cardiology／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines．Circulation 2014，130(24)：e278一e333．
2. Oprea A D, Fontes M L, Onaitis M W, et al. Comparison between the 2007 and 2014 American College of Cardiology/american heart association guidelines on perioperative evaluation for noncardiac surgery. Cardiology, 2012.
3. Padma S, Sundaram P S. Current practice and recommendation for presurgical cardiac evaluation in patients undergoing noncardiac surgeries. World journal of nuclear medicine, 2014, 13(1): 6.
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作者：Jaesung、袁青
审阅：北京协和医院 麻醉科 陈唯韫主治医师
编辑：昨叶何草