临床上遇到的趣事，往往隐含着大学问
从医路，路漫漫其修远兮，一定要会「搞事」啊！临床上，经常会遇到一些「趣事」，但趣事不是一笑而过就可以了。俗话说，外行看热闹，内行看门道，我们在临床上遇到的趣事也要像写标书一样，「带着科学问题」去分析。
1
圈了个「大妈粉」
门诊来一大妈，说老是咳嗽，也有室性早搏病史，说她心里咯噔一下，就要咳一咳，非常烦恼。
我说，你这咳嗽是室性早搏相关的啊，中文叫什么（故作思考状），然后潇洒地在病历写上 PVC associated cough。
大妈极度崇拜地看着我：原来是这样啊！大医院的医生就是不一样啊。
自此，收获一个大妈级的「迷妹」。
何为室性早搏相关的咳嗽（PVC associated cough）呢？文献是这样说的：
少部分慢性咳嗽患者（可能不足 1%），可通过心电图、心电监护或动态心电图发现，咳嗽前均有 PVC 发作，排除其他慢性咳嗽的原因，可诊断为室性早搏相关的咳嗽。
其中的机制，可能与 PVC 引起肺动脉压力的一过性增加，从而促发咳嗽反射相关。
这种咳嗽的治疗，应该先治疗室早。也可使用抗心律失常药物或者射频消融的方法减少早搏，亦能同时减少咳嗽的发作 [1,2]。
2
小感冒，还是大心梗？
某周六，门诊又来一大妈，一进门虽看神色萎靡，但讲起话来仍可滔滔不绝：「医生，我昨天感冒啦，昨天晚上咽喉很痛，浑身不舒服，很累，吃了感冒通之后出了一身汗，快给我看看喉咙……」
我虽是心内科医生，但经常要出周末大内科门诊，经手的感冒少说也有数百个，于是查了体。
患者的咽喉部是有些红，但直觉不像上感，仔细询问又无明确发热，为何出汗?
测量血压为 90/65 mmHg，偏低，更加可疑。
我一时没有头绪，建议住院，大妈不干。
没办法，只能开了血常规、急诊生化、肌钙蛋白……嘱结果出来后立即复诊。
然而，最后结果出来，着实令我也出了一身汗：肌钙蛋白明显升高，ECG 提示下壁 ST 段抬高型心肌梗死！赶紧带她做了急诊 PCI。
如当初只开了感冒药打发回家，后果不堪设想。
心肌梗死疼痛的部位可以不典型，范围可以上到牙齿（牙痛），下到肚脐（腹痛），而颈部咽喉的紧缩感，应该算是不典型中的「典型」表现。
再者，不典型的心肌梗死其实很常见，甚至可表现为「无痛」。无痛性心肌梗死（Silent Myocardial Infarction，SMI），是指心梗时症状轻或不典型而未被察觉。
在 2016 年心血管顶级杂志 Circulation 报道的 ARIC 研究中，发现 SMI 占总心梗人数高达 45%，而有胸痛症状的心梗为 55%[3]。
因此，要避免漏诊心梗真的要慎之又慎，尤其是在门诊病人很多的情况下。
3
「扯蛋」的腹痛小伙
门诊来了一个小伙子，由他爸带入，说下腹痛 3 天，有发热，自测体温 38° 左右，无咳嗽咽痛流涕，无尿频尿急尿痛，大小便正常，胃纳正常，查体腹部无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常。
刚准备拟胃肠型感冒打发了，谁知他们再准备走的时候他爸说了一句：「他走路特别痛，都不想走路」。
不知为何，脑袋中马上冒出「扯蛋」两字，是否走路的时候扯到蛋有点「蛋蛋」的忧伤？
不放心又查了下体，在患者带裆部一掏，一个鹌鹑蛋，一个大如鸭蛋，鸭蛋有触痛，最后诊断为睾丸炎。
睾丸炎可引起下腹部的放射痛，疼痛与行走明显相关，「扯蛋」会痛，真的不是一句玩笑话。
4
小女孩的心绞痛？
一位 25 岁的小女孩儿，住院考虑血管迷走神经性晕厥，下午突发右侧胸痛，呈阵发性，剧烈难忍。
查体，双侧呼吸音对称，于是相隔 15 分钟拉了两次心电图，没有任何异常。
后来想想，查查腹部体征吧，做了个 Murphy 征，竟呈阳性，于是给予 6-542 后胸痛缓解。
由此看来，小女孩的胆绞痛，也是能够放射到胸部的。
经常说，老年人肚脐以上的疼痛，需要注意心脏，年轻的胸痛，也需要考虑腹部情况。
5
新生入学功能好
这不是段子，是我去「力争双一流」的大学为新生做体检的真事。
我听诊了某男同学，然后……
我：同学，你有早搏。以前有么？
男同学：哦，我每天早上是有那个….
我：……
中华文化博大精深，早搏和晨勃是不一样的，你刚入学，师兄不怪你。
早搏是心律的问题，而晨勃代表机能还不错。晨勃，其实是最后一次夜间勃起（Nocturnal Penile Tumescence，NPT），在清醒状态下被发现了。而 NPT 又可以用于评价 ED，ED 又和冠心病相关 [4,5]。
因此，从逻辑上说，NPT 是否和冠心病负相关，是否有好的 NPT 的人，冠心病风险小？这点还有待查证。
临床上，勤思考观察，有趣的事，就在身边。（责任编辑：shamouer）
参考文献：
[1] Chest. 2009 Jun;135(6):1535-1541. doi: 10.1378/chest.08 - 1814. Epub 2009 Mar 24
[2] European Respiratory Journal 2007 30: 391-394;
[3] Circulation;2016 May 31;133(22):2141-8
[4] Urologic Clinics of North America, 1995 , 22 (4) :775-88
[5] Preventive Medicine , 2000 , 30 (4) :328-338