得了 冠心病，这两项治疗就要坚持！

冠心病主要是指冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠心病的主要病理变化在于冠状动脉粥样硬化，而冠状动脉粥样硬化的发生与高胆固醇有关。过高的血胆固醇沉积于冠状动脉血管内膜之下形成斑块（我们好端端的动脉血管里是如何“长”出斑块的？），“长”了斑块的血管内膜粗糙，容易吸附血小板形成血栓；斑块破裂出血也会形成血栓；而冠心病的患者血小板处于高凝状态中（同样是血栓，动脉血栓、静脉血栓成因不同）。因此，冠心病患者是血栓高危人群。

所以，冠心病最基础的治疗就是降胆固醇，抗血小板。无论有没有心绞痛（阿司匹林，到底哪些人该吃？（1.心血管病二级预防））、是不是放了支架、搭了桥，冠心病患者都要降胆固醇、抗血小板治疗（冠状动脉支架，岂能一放了之（药物治疗篇1)）。

降胆固醇治疗，他汀类药物是基石。

我们人体中的胆固醇，1/4来自食物（外源性），3/4由体内（主要在肝脏）合成（内源性），合成是主要的；低密度脂蛋白（胆固醇）是经过低密度脂蛋白受体转运代谢的；80%的胆固醇经过肝脏代谢转化为胆酸后经过胆道排泄到肠道，但有90％左右被重吸收入血。胆固醇的增高，主要来源于肠道胆固醇吸收、肝脏合成增多，胆固醇代谢减少等。因此，目前降胆固醇治疗的靶点也在这些环节（这些年，我们常用的降脂（胆固醇）药）。

他汀类药物，抑制肝脏胆固醇合成，是降胆固醇治疗的首选。他汀类药物已有近30年临床应用的历史，研究已证实他汀类药物可以有效降低血胆固醇，明显减少动脉粥样硬化性心血管病的急性事件和死亡，被认为是冠心病治疗中里程碑样的发现，成为降胆固醇治疗的基石药物。

他汀类药物有很多种（这些年，我们常用的降脂（胆固醇）药），降胆固醇作用有强弱，代谢途径也不一样，可以根据血脂水平和个人的耐受性选用。对于冠心病患者，要求血液中低密度脂蛋白降至1.8mmol/L以下。因为研究发现，降至这种水平，才能有效抑制、甚至逆转动脉粥样硬化斑块进展，明显减少心血管事件。所以冠心病患者一定要记住，低密度脂蛋白要降到1.8mmol/L以下（一定不要按正常人标准，因为冠心病患者不是正常人，是病人！）。

无须讳言，他汀类药物有升高血糖、增加新发糖尿病的风险。但是，与他汀药物降胆固醇治疗的获益相比，获益远大于风险。即使是糖尿病患者，服用他汀类药物总体也是获益的。

依折麦布，肠道胆固醇吸收抑制剂。前面说了，胆固醇有外源性的和内源性的，正常情况下，二者保持着动态平衡。当内源性（肝脏合成）胆固醇被抑制后，外源性胆固醇（肠道吸收）就会增强。所以，有时他汀药物治疗一段时间后，血胆固醇水平会有回升。因此，在降胆固醇治疗中，抑制肠道胆固醇吸收就成为降胆固醇治疗的另一个靶点。依折麦布，主要是抑制小肠黏膜绒毛上的胆固醇吸收转运蛋白，从而减少胆固醇的肠道吸收，从另一途径降低血胆固醇，与他汀类药物互为补充。依折麦布可以应用于他汀类药物单药治疗血胆固醇不达标患者，也可以应用于不耐受他汀药物的患者。

PCSK9(前蛋白转化酶枯草溶菌素9)抑制剂，作用在于阻止低密度脂蛋白受体的破坏。正常情况下，低密度脂蛋白（胆固醇）在肝脏与受体结合后才能转运、分解代谢，但是体内PCSK9这种物质破坏低密度脂蛋白受体，影响了胆固醇代谢。于是，人们研究出PCSK9抑制剂这一新型降胆固醇药，通过抑制PCSK9，使低密度脂蛋白受体免于破坏，胆固醇的清除就可以加强。这类药物是注射剂，每两周注射一次，国外已经上市，取得良好效果，但价格昂贵。

胆酸螯合剂，抑制肠道胆酸吸收。在肠道与胆酸结合，减少重吸收。

抗血小板治疗，首选阿司匹林肠溶片。

目前临床常用的药物有阿司匹林和氯吡格雷（波立维，泰嘉）。两者都抗血小板，但作用途径有不同。冠心病稳定状态时，抗血小板治疗选用其一即可；若是不稳定状态，需要两药联合抗血小板治疗（冠状动脉支架，岂能一放了之（药物治疗篇1)）。还有与氯吡格雷同一大类的新药替格瑞洛，目前用于支架术后。

阿司匹林是百年老药，历史悠久，研究深透，试验证据多，疗效确切，除了抗血小板，兼有其他作用，经典，价廉，但是少数人有胃肠道刺激，可以升高血尿酸，不适于湿性黄斑变性等。氯吡格雷虽是后起之秀，也已经临床广泛应用。与阿司匹林相比，氯吡格雷对消化道的直接刺激小些，不升高血尿酸，但价格偏贵。由于氯吡格雷是前体药（没有活性），需要进入人体活化后才能发挥作用，所以会受肝脏药酶P450 2C9的不同基因型影响，由此影响药物作用，影响抗血小板效果；与其他经P450酶2C9代谢的药物也会相互影响。

因此，单药抗血小板治疗时，小剂量阿司匹林肠溶片是首选（阿司匹林到底什么时间吃？），阿司匹林不耐受者选用氯吡格雷。

当然，用药过程中要严密观察药物不良反应（文章链接： 降脂药伤肝吗？ 降脂药“伤肝”怎样防？ 当“西柚”遇上了“他汀”，能吃吗？ 阿司匹林，哪些人不适合吃？）。

因为冠心病是长期存在的，所以，冠心病的基础治疗——降胆固醇、抗血小板也需要长期进行。

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