诊断冠心病可以做哪些检查？（影像系列）

文 / 心血管内科侯晓平

2018-05-31 14:44

继续上一篇的话题。这次来看看冠心病的影像学检查。

1.超声心动图。采用超声波的方法检查心脏。因为是无创检查，可以重复做，很常用，就放在前面介绍了。其实超声主要是看心脏的结构和活动状况，除非特别有经验的医生，或者是小儿，超声可以探及冠状动脉，一般情况下不太容易看到冠脉。因此，心脏超声看心肌缺血或梗死主要通过看心室壁的运动、厚薄等间接地判断。心肌缺血时室壁运动会减弱，收缩的幅度会降低，缺血与不缺血区域的心肌运动会不协调，确切的判断是有一套专门方法的。梗死的心肌会变薄，不运动（收缩），甚至反向运动（收缩），这就是医学上说的“室壁瘤”，还可以有“附壁血栓”。心梗面积大的病人，心脏会扩大，超声测定的心功能会减低。

2.运动（静态）核素心肌灌注显像。就是运动试验联合核素心肌灌注显像。方法是静脉注射可以被心肌细胞摄取的放射性核素（同位素），这些核素通过血流被灌注到心脏各处被心肌细胞摄取。如果没有血液供应或者心肌细胞坏死，这部分区域就没有放射性核素或者很稀疏，这样，可以根据放射性核素在心脏各部分心肌里的多少（检测核素的浓聚、稀疏）来判断心肌供血情况。运动则是为了鉴别缺血还是梗死。如果运动时检查没问题，那就是正常，既没缺血，也没梗死；如果运动时核素灌注减少、有缺损，静态时正常，那就提示心肌缺血（运动负荷时供血不足，安静时供血恢复）；如果运动和静态都没有核素显像，说明这部分心肌没有血供，没有活性了。这种方法检查的准确性很高，直接看的是心肌灌注情况，可以反映冠状动脉微血管供血状况。这种检查还可以观察到心脏的形态改变，但是不能直接看到冠状动脉的情况。

3.冠脉CT（CT冠脉造影，CTA）。就是在血管里注射碘造影（对比）剂，用CT（计算机断层扫描）来检查冠状动脉的情况，可以看冠状动脉有没有畸形、看心肌桥、看冠状动脉有没有斑块和狭窄。这种方法的好处是“无创”，不用插导管到冠状动脉，但是也要注射碘造影剂，接受X线照射，并非无创伤。因为是X线检查，看钙化比较好，看血管狭窄有一定局限性，不是那么准确（和仪器、检查者的技术水平也有关系）。另外，心跳太快或不整齐也会影响成像效果。所以，这个方法对排除冠心病最好，对诊断狭窄的准确性要差一些。也就是说，排除问题的意义更大些。因为检查时要静脉注射80-100ml的碘造影剂，一是有过敏的可能（皮试也不一定能检查出来，所以不要求皮试），二是造影剂要通过肾脏排泄，增加肾脏负担，少数患者可能会发生“造影剂肾病”（对比剂肾病），出现肾功能损害或不全。所以，检查前后要注意饮水或输液以促进造影剂排泄（“水化”治疗）。

4.冠脉造影（经皮经动脉冠状动脉造影术）。就是通过动脉穿刺（手腕上的桡动脉，或者大腿根的股动脉）把导管送到冠状动脉开口，注射碘造影剂，看冠状动脉的形态和血流。这种方法是目前诊断冠心病的“金标准”。好处是准确（当然也有不准的，因为投照的角度，医生的经验，血管的畸形等），并且可以在发现问题后即时处理，用球囊扩张或置入支架（还有其他技术）开通冠脉，改善供血，检查和治疗并举。这种方法属于微创手术，技术成熟，安全性很好。但既然是手术，就会有损伤，有风险，还有造影剂的问题同样存在。