冠心病患者支架术后，要警惕哪些异常症状？

心脏的冠状动脉像一棵树，有很多分支。介入治疗通常只是在一个部位或几个部位置放了支架。如果做完支架以后，高血压控制不好，血脂不达标，血糖也不稳定，抽烟、喝酒生活方式不健康，将来病变进展的机会仍将非常高，包括原来支架血管的再狭窄和新的血管病变。

冠心病发展到较为严重的程度，例如血管造影狭窄程度在70%以上，或者伴有严重的心绞痛或心肌梗死等，药物治疗效果不好就需要接受支架治疗。

冠心病介入治疗经过几十年的发展已经成是十分成熟的技术，是治疗冠心病非常好的一个手段。目前临床上使用的支架都具有非常好的生物相容性，放到人体内一般不会引起不良反应。某些病人在植入支架后仍存在某些不适，其原因可能是多方面的。

首先，介入治疗处理的病变血管往往十分狭窄，有些甚至是完全闭塞的。当球囊扩张或置入支架后，血管的狭窄就解除了，有些病人会有一些牵张的感觉，但大多较为轻微，并且很快会消失。

其次，冠状动脉像一棵树一样有很多分支，很多病人，尤其是合并糖尿病的病人往往是多支血管病变、或者一根血管上有多处病变。介入治疗可能只是在重要的血管病变部位放了支架，有些不适宜介入治疗或供血区域较小的血管远端病变并没有干预，也就是说，仍然存在能够引起心肌缺血的病变，治疗可能只是达到部分血运重建。

有缺血就有可能出现不舒服，病人在支架术后仍然会感觉到有胸痛、憋气，但症状大多比术前明显减轻。还有的患者呼吸困难、胸闷是因为存在心功能不全。置入支架后心脏供血发生了改善，心功能也会有改善，但有些病人心功能不全的表现可能仍会存在。

有些病人支架术后可能出现支架内血栓形成等并发症、有可能发生再狭窄或出现新病变，都有可能会有症状，需要具体分析，看患者的疾病处于什么状态，以及冠状动脉血管病变如何。

做了支架后，血管还会再狭窄吗？

这也是病人特别关心的问题。我们的血管就像供水的水管，介入治疗就是把狭窄或闭塞的血管开通，为了获得满意的效果往往需要置放支架。

但支架只是解决局部血管的病变，如果发生动脉粥样硬化的危险因素没有去除，那病人仍有可能再次发生血管狭窄。如果这种狭窄发生在放过支架的地方就叫做再狭窄，但也可能在其他部位出现新的病变。

如果再次出现胸闷胸痛，有可能是做支架的血管又堵了，也可能是其他血管的问题。

冠心病人放了支架不是彻底解决了问题，这不像阑尾炎做了手术后就再也不会得阑尾炎了。

心脏的冠状动脉像一棵树，有很多分支。介入治疗通常只是在一个部位或几个部位置放了支架。如果做完支架以后，高血压控制不好，血脂不达标，血糖也不稳定，抽烟、喝酒生活方式不健康，将来病变进展的机会仍将非常高，包括原来支架血管的再狭窄和新的血管病变。

所以，做支架不是一个一劳永逸的事情，术后的二级预防也是非常非常重要的。现在临床上使用的支架多数是药物涂层支架，即在金属支架的表面涂着一层抑制增殖的药，发生再狭窄的机会比单纯金属裸支架明显降低。我国药物支架的使用率在90%以上。

支架植入后要求病人服用抗血小板药物。根据指南要求，药物支架植入后联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗至少一年。一年之后，根据情况可以停用其中一种抗血小板药，切不可两种都停用。

阿司匹林和氯吡格雷是抗血小板的药，可降低支架血栓发生率，但就会有出血的风险。这种出血绝大部分是轻微的出血，比如皮肤瘀斑，刷牙时牙龈出血；但也有少数病人有比较明显的出血，例如消化道出血，眼睛出血等。出血是应用阿司匹林和氯吡格雷最需要警惕的问题。

除了阿司匹林、氯吡格雷抗血小板药物外，还有一个必须坚持服用的药物就是他汀类调脂药。他汀药物除了降血脂以外，更重要的作用是抗动脉粥样硬化进展。所以，对于冠心病患者而言，如果没有禁忌证，他汀应是个终生治疗。

他汀类药的副作用主要是肝脏损害和肌肉症状，但发生率都相对比较低。临床上使用他类类药的病人非常多，但转氨酶特别高，或者肌肉痛、肌酶增高的发生率还是非常非常低的。

其他的药物副作用与患者的合并疾病和用药情况有关，如伴有高血压的患者需要使用降压药物，糖尿病患者的降糖治疗，以及心肌梗死后其他二级预防药物等。

病例1：再次出现胸闷胸痛

“两月前行冠心病介入治疗。术后每天不定时出现出冷汗、喉塞、胸闷、胸痛、后背痛等症状，出冷汗持续时间一般为5分钟左右，近几天都在早上5时许发生，并伴有心悸，偶有胸闷，左胸前区痛持续1至2分钟，后背痛时左时右……”

这位患者是支架之后，再次出现胸闷胸痛的情况。

这位患者做完支架后不定时出冷汗、胸闷胸痛。出现这种情况，一种原因可能是多支血管病变，支架只是解决了一个病变部位，现在的症状可能是其他病变引起的心肌缺血。

另外，还需要警惕支架术后的血栓，如果患者用药不规范或者存在抗血小板药物药物抵抗，也有可能是支架术后的亚急性支架内血栓形成。

患者最近几天凌晨发生胸闷胸痛，可能是一种非常不稳定的状态，有可能血管痉挛或断断续续的血栓闭塞。

建议病人尽快去医院就诊，跟大夫详细说明病情，做一些必要的检查。如果是支架内血栓形成的话，有可能会导致血管突然闭塞，造成心肌梗死，发生死亡的概率也比较高，这是非常严重的问题。如果患者引起缺血的病变通过支架得到有效治疗，病人术后会觉得非常轻松。病人会告诉你，以前只要走快一点或者吃饱一点就会觉得胸口憋闷，做完支架后会感觉非常好。

但有个别的病人做完介入治疗以后还会有一些症状，比如支架术后早期可能会有一些牵张的感觉，还有可能是再狭窄、支架血栓、或其他部位的新病变。另外，还有一些病人术后会有焦虑，担心安装了支架就成了“残废”，不能正常生活了，精神压力过大。

但无论出现哪些症状，都需要及时去医院就诊。另外，即使没有任何不适也需要定期到医院复查随访，能够及时发现问题，调整药物，医生也可以帮助患者鉴别诊断，明确胸闷胸痛是心脏的血管又出现了问题，还是精神因素或有其他问题。

病例2：出气费劲困难

患者女，50周岁，糖尿病十多年，胰岛素治疗。2009年冠脉检查后医生说应植入三个支架，三处狭窄，因为回旋支血管较细，当时未治疗，只植入了两个支架。2010年7月又在回旋支植入一个支架，术后感觉很好，可是最近感觉上午时出气费劲困难。

这个病人2009年做了两个支架， 1年后又放了一个支架，是个多支病变的患者。另外，病人有糖尿病十多年了，估计他的病变可能比较弥漫。所以，患者术后3年出现呼吸困难，有可能是再狭窄，或者是其他部位的病变加重。

糖尿病本身也可以引起心肌损害。此外，这个病人既往是否发生过心肌梗死，是否有心功能不全？现在提供的资料都没有说清楚，建议患者到医院就诊。

糖尿病对于冠心病患者来讲，是个非常不利的因素。糖尿病患者动脉粥样硬化的进展非常快，而且病变也很严重。这个患者50多岁，已经发生多支病变了。对于这类患者，控制血糖非常重要。

病例3：脚踝、手腕淤青

“3月份做了支架手术，一直按时服药。7月25日开始脚踝，手腕上出现淤青，可以确认不是磕碰造成的淤青，淤青处没有不适的感觉，和正常皮肤一样，几天之后没有好转。现在服用的要有：拜阿司匹灵，波利维，倍他乐克，蒙诺，舒降之……”

病例4：牙龈出血

“大夫您好，支架手术一个半月后，出现牙龈出血的情况，是什么原因？……”

病例5：大便发黑

“两个月前做了一个支架，术后服用波立维、阿司匹林、阿托伐他汀钙片，最近几天发现大便有点发黑……”

这是个出血的问题，患者说脚踝、手腕出现淤青。那么，这种情况是不是比较常见？

做完支架的病人要求联合应用阿司匹林和氯吡格雷至少一年，这些都是抗血小板药物，会有出血的风险。

这个患者是在三月份做的支架，七月份出现脚踝、手腕淤青，可能与服用抗血小板药有关。在双联抗血小板药物治疗的患者中，这种情况比较常见，可以是皮肤出血点、淤青，但一般不会有太大的问题。

然而，患者需要特别注意有无大便发黑，是否有消化道出血，还要注意观察眼睛有无出血。

（皮肤小出血点，牙龈出血，危险不大）

如果只是轻微出血，如皮肤上小的出血点或者牙龈出血，原则上是不需要停抗血小板药物的，因为这种出血并不危及生命。相反，随意停用阿司匹林和氯吡格雷，导致支架内血栓形成，血管闭塞，就会导致心肌梗死。而心肌梗死的死亡率要高得多，风险也要大得多。

（黑便、眼睛出血、外科手术等情况是否需要停用阿司匹林和氯吡格雷，应与心内科医生沟通）

但如果出现黑便、柏油便，或者眼睛出血、内脏出血，或者出现一些棘手的情况，例如支架术后合并了需要手术治疗的恶性肿瘤，就要慎重考虑是否停用抗血小板药物。

较严重的出血，可以先停用一种抗血小板药物，密切观察，尽可能保留一个，比如消化道出血可以停用阿司匹林，保留氯吡格雷。而外科手术，不停抗血小板药的话，可能会止血困难。但我们建议停（抗血小板）药最多五到七天，术后尽早恢复使用。停用时间太久，支架血栓的风险会升高。

总体来说，轻微的出血，患者自己稍加注意即可：如避免磕碰；刷牙时轻一点；有痔疮的患者用通便药，或多吃一些富含纤维素的食物等。

而如果是严重的出血，就需要及时到医院就诊。特别提醒患者一定要跟心内科大夫沟通。有的患者出现了腹痛或黑便，就去看消化科，并非所有的医生都了解药物支架的特点和停（抗血小板）药物的风险。

所以，支架术后患者一定要清楚不能随便停（抗血小板）药，特殊情况需要停药时，需要与心内科大夫沟通。

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