傅向华：冠心病介入治疗最新研究进展

近年来，随着新兴技术、器械、药物的日新月异，冠心病介入治疗以突飞猛进的速度不断发展。仅在2017年上半年内，就有多项重磅临床试验结果发布，引发了广 泛的讨论和争议。现就2017年发布的最新临床试验的相关进展进行解读和分析。

DECISION－CTO研究

　　在2017年美国心脏病学年会（ACC）上，韩国SeungJungPark教授公布了DECISION－CTO试验的3年结果。研究结果显示，慢性完全闭塞（CTO）患者经冠心病介入治疗（PCI）治疗后的3年临床事件获益未必优于经药物治疗。此结果一经发布立刻引起了广泛讨论，CTO病变是否需要介入干预又成为热点话题。

DECISION－CTO试验是一项多中心、非劣性、随机对照研究，旨在对比优化药物治疗（OMT）及OMT联合PCI干预CTO病变对患者临床预后的相关影响，主要复合终点包括随访3年时全因死亡、心肌梗死、卒中及再次血运重建等主要心血管事件（MACEs）。经过3年随访发现，OMT组主要终点事件发生率为19.6％，PCI+OMT组为20.6％[意向性治疗（ITT）非劣性P=0.008]，两组在各项MACEs的发生率方面差异均无统计学意义，而与健康相关的生命质量评分在各时间段两者间差异亦无统计学意义。因此，似乎可以得出：对于冠脉CTO病变而言，药物治疗对于改善患者不良事件不劣于PCI干预。作为全球首个对比CTO病变不同干预策略的大型随机对照研究，DECISION－CTO的结果势必为CTO患者的血运重建提供更加充实的理论依据。然而，对此试验结果，还需进一步慎重分析。

首先，试验设计存在一系列问题：（1）由于试验进度问题，研究提前终止，真实入组病例数仅约占原计划的60％，从而影响了试验结果和检验效能；（2）试验设计的排除标准较为严格，将合并左主干病变、多支病变、桥血管CTO、严重心功能不全等严重并发症的患者排除。然而临床实践中，类似合并各种危重症、并发症的患者并不罕见，因此，该结果较为片面，不能用于解释真实世界中所有CTO患者；（3）部分介入病例选择了第一代的药物洗脱支架（DES），如Taxus和Cypher等，可能影响PCI+OMT组的随访结果。

其次，该试验结果方面也存在质疑：（1）本研究采用ITT分析，得出了OMT不劣于PCI+OMT的结论，而按照符合方案（PP）分析及完成治疗（AT）分析进行非劣性比较，可见两组的MACEs发生率非劣性不存在（P>0.05），且可以看出PCI+OMT对不良事件的改善趋势；（2）在本研究结果中，CTO病变介入干预不能显著改善患者胸痛症状的发作及生命质量，与临床实践经验及既往多项观察研究不相符。

因此，临床医师不能仅因某项试验结论否定某种干预策略的疗效。DECISION－CTO试验的意义并非否定PCI干预的作用，而在于强调OMT作为治疗基石的重要性，并非所有的CTO病变都需要介入开通，但强调所有的患者均需接受规范有效的OMT。

在2017年5月召开的欧洲血压重建大会（Euro PCR）大会上，来自德国的Gerald S.Werner教授公布了Euro CTO研究1年随访结果。

EuroCTO研究

　　作为继DECISION－CTO研究之后，第二项多中心、随机对照PCI和OMT对CTO病变患者的临床研究，Euro CTO的研究结论和DECISION－CTO有所差异。Euro CTO共纳入407例合并CTO病变的稳定性心绞痛患者，按2∶1随机分配至PCI+OMT组（n=259）或OMT组（n=137）。术后1年的随访时间内，PCI+OMT组不良事件发生率为5.2％，OMT组为6.7％，差异无统计学意义（P=0.52）。两组在死亡、再发心肌梗死、靶血管重建、卒中、支架内血栓等终点的发生方面差异无统计学意义。应用加拿大心血管学会心绞痛分级对患者随访期间的症状进行分析发现，接受PCI的患者术后心绞痛状况得到明显改善（P<0.001）。应用西雅图心绞痛量表（SAQ）评估患者生存指标，在活动受限、心绞痛发作频率和生命质量等指标上PCI+OMT组显著优于OMT组。由此证明，对于有CTO病变的稳定性心绞痛患者，随访1年内，相比单纯应用OMT，PCI能更加有效地改善患者症状及生存治疗，且主要心脑血管不良事件的发生风险相当。

对于Euro CTO研究而言，其也存在一定的设计和结果方面的疑虑：（1）和DESION－CTO相似，Euro CTO的入组较慢，最终仅入组原计划不到40％的样本量，可能影响最终的统计结果，特别是长期的随访结果；（2）虽然没有统计学差异，但是在靶血管重建治疗方面，两组的发生率分别为2.9％和6.7％（P=0.10），但是可以发现两组之间还是存在明显的差异，从而说明PCI干预在改善心肌缺血方面的重要作用；（3）研究中部分介入患者植入了生物可降解Bio Matrix支架，其长期有效和安全性可能影响患者预后。

相比DECISION－CTO研究，EuroCTO证实了对于有缺血证据的CTO患者而言，PCI+OMT能有效改善患者的主观症状，从而提高了生命质量。对于不良事件的发生风险，需进一步观察和随访。

ABSORB Ⅲ研究

　　2017ACC年会上的ABSORB Ⅲ研究2年随访结果，生物可降解支架（BRS）的应用前景受到广泛关注。

美国Cleveland Clinic的 Stephen Ellis 教授公布了ABSORB Ⅲ最新结果：与钴铬合金依维莫司支架（Xience CoCr－EES）相比，依维莫司生物可吸收支架（Absorb BVS）在治疗非复杂性、阻塞性冠心病患者方面可能增加术后2年的靶病变失败率（TLF）（11.0％ vs 7.9％，P=0.03）。

你既往随访13个月的结果提示，Absorb BVS和 Xience CoCrEES 两组患者总体事件的发生率分别为7.8％和6.0％（P=0.15），而当单独对两组靶病变血管直径≥2.25 mm的患者进行分析发现，两组的比例分别为6.6％和5.5％（P=0.37），两组之间各项不良事件的发生率无明显差异。然而，随访25个月时的结果显示，接受Absorb BVS治疗的患者TLF风险明显高于Xience CoCr－EES组（10.9％ vs 7.8％， P=0.03），而再对靶病变血管直径≥2.25 mm进行分析，两者TLF发生率差异无统计学意义（9.4％ vs 7.0％，P=0.11）。

试验结果的公布似乎不利于BRS的推广，且美国食品和药物管理局（FDA）在结果公布当日即发出警告，指出Absorb BVS可能增加患者TLF风险，临床医生应谨慎使用。然而，值得重视的是：（1）根据ABSORB Ⅲ研究的入选标准，其应入选的靶血管直径应目测在2.5~3.75 mm内，而实际操作中通过定量冠状动脉精确测量，有约19％的患者直径<2.25 mm，对实际直径符合入组标准的亚组人群进行分析，可以发现两组的不良事件发生率并无显著差异；（2）ABSORB Ⅲ研究入选的患者相对较为稳定，将高危、复杂病变患者排除，因此，BRS对于重症患者的应用前景还有待进一步探讨；（3）Absorb BVS属于第一代BRS，研究中受术者技术、经验的限制，其临床价值可能未得以完全发挥；（4）Absorb BVS的应用效果尚不能盖棺定论，还需进一步观察。基于此，FDA有针对性地提出，避免在小血管中应用Absorb BVS，且建议将随访时间进一步延长。

ABSORB China研究

　　当ABSORB Ⅲ研究结果引发介入医师对BRS的普遍质疑时，在2017Euro PCR会议上，由我国高润霖院士公布的ABSORB China 3年随访结果又带来了新的希望。

ABSORB China研究共入选我国480例合并1或2处原位冠脉病变的患者，按1∶1随机接受Absorb BVS（n=241）或Xience V（n=239）介入干预，研究的主要终点包括随访3年时器械相关复合终点事件（DoCE，包括心原性死亡、靶血管再梗死或靶血管重建）、患者相关复合终点事件（PoCE，包括全因死亡、心肌梗死及血运重建）、靶血管失败（TVF）及MACE。

经过3年的长期随访，我们可以发现Absorb BVS和Xience V两组患者在TLF和支架内血栓发生率方面结果相似，分别为5.5％和4.7％（P=0.68）、0.9％和0.0％（P=0.50）。在Absorb BVS组中，一共有2例患者出现支架内血栓，分别发生在术后第15日和第622日，分析原因与支架扩张不足相关。

目前在世界范围内，多项针对BRS的大规模临床研究正在积极展开，ABSORB China的结果较为满意，原因可能如下：（1）严格控制入选标准，排除直径不符的病变，尽可能多地选择靶血管直径≥2.5 mm的病变予以处置，避免入选直径较细的病例，降低支架内血栓及其他不良事件的发生风险；（2）术中规范操作，减少因术者原因造成的失误。

由此可见，Absorb BVS在各项不良事件发生方面并不劣于药物涂层金属支架，而ABSORB China研究也为推动BRS在国内的上市和推广提供了充足客观的证据。结合其自身具备的优势，BRS在未来势必有着广阔的应用前景。

作者：傅向华 肖宇杨 王文露