冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病即大家常说的冠心病。近几年冠心病发病越来越趋于年轻化，我三年前遇到一个患者，男，37岁，既往身体健康，为矿井下工作者，工作期间突然发病，胸口剧烈疼痛，伴胸闷、憋气，大汗，就诊时患者意识尚清楚，询问病史期间，患者意识突然丧失，呼之不应，急诊查心电图：

心电图表现为急性ST段抬高型心肌梗死，患者那时意识已经丧失，呼吸骤停，颈动脉波动消失，急诊行心肺复苏，进行胸外按压，静脉滴注扩张冠脉药物，最终也没能挽回他年轻的生命。

依个人理解分为心绞痛和心肌梗死两个阶段，而心绞痛和心肌梗死的主要区别在于前者在去除诱因、休息或服用药物后症状可缓解，而后者持续时间多超过半小时，休息和含化硝酸甘油类服药后症状多不能缓解。

（一）心绞痛阶段：

心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。

稳定型心绞痛：日常生活多无明显症状，多在劳累等明显诱发因素下发病，诱因解除后症状也随之缓解。

不稳定型心绞痛：包括静息性心绞痛、初发性心绞痛、恶化性心绞痛、变异性心绞痛等。

静息性心绞痛：心绞痛发生在休息时，持续时间多在20分钟以上；初发性心绞痛：1个月内新发的心绞痛；恶化性心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛症状加重，发作次数增加，持续时间延长且更易诱发；变异性心绞痛：这一类型需着重强调，其特点为一过性ST段抬高，动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，多数可自行缓解，故未发病时心电图检查无明显异常，这也是为什么有些患者在家中突发胸痛，但就医时（症状基本缓解）行心电图检查却没有发现明显异常的原因，此类心绞痛需诱发发病，然后行相关检查才能确诊，但少数患者亦可演变为心肌梗死，故感觉不适应及时就医，莫自行处理。

（二）心肌梗死阶段：

心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。

症状：胸痛、心律失常、低血压、休克、心力衰竭等。

诊断：主要结合患者症状及辅助检查：

（1）心电图：主要用于对心肌梗死进行诊断和定位。

诊断：缺血性改变：相应导联上出现T波倒置；

损伤性改变：相应导联上ST段呈弓背向上型抬高；

坏死性改变：相应导联上出现宽而深的Q波（病理性Q波）。

正常心电图

T波倒置

ST段弓背向上抬高

病理性Q波

定位：

上图是一个十二导联心电图，心肌梗死的定位，主要根据心电图相应导联的表现，I、aVL导联代表高侧壁，II、III、aVF导联代表下壁，V1-V3导联代表前间壁，V3-V5导联代表前壁，V1-V5导联代表广泛前壁等。

（2）超声心动图：有助于了解心室壁的运动和左心室功能。

（3）实验室检查（即血液检查）：

①肌钙蛋白（cTnI）：是目前诊断心肌损伤和坏死特异性最强和敏感性最高的标志物。

②磷酸肌酸激酶（CK-MB）：是判断心肌梗死面积最有价值的指标。

③肌红蛋白（Myo）：出现最早，有助于早期排除心肌梗死及检测急性期心肌梗死的再发。

（4）选择性冠脉造影：可以明确梗死部位并进行介入治疗。

治疗：原则是尽快恢复心肌的血流灌注，力争到达医院后30分钟内溶栓或90分钟内介入治疗，尽可能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大。

（1）院前急救：停止任何主动性活动，含化硝酸甘油，高流量吸氧，镇静止痛。

（2）溶栓治疗：只有在12小时内溶栓才能明显改善患者的症状和预后，其中在发病后3小时内溶栓效果最好。

溶栓再通的指标：ST段在2小时内回落50%，胸痛在2小时内基本缓解，2小时呢出现再灌注性心律失常，CK-MB高峰前移（14小时内）。

（3）PCI（经皮冠状动脉介入术）：是目前公认的一种安全、有效的再灌注方法。

但大家必须明确一个问题，那就是并非冠状动脉置入支架后就不会再患心肌梗死，一般在冠状动脉狭窄到75%以上需要置入支架，所以狭窄程度较低的部位不置入支架，但我们都知道，狭窄是逐渐演变的一个过程，狭窄程度较低的部位狭窄也会逐渐加重，会再次引起心肌梗死。

一般治疗（对症治疗）：包括抗凝（口服阿司匹林、氯比格雷、华法林等，口服华法林期间需定期复查血常规，监测血小板计数，皮下注射低分子肝素等）、改善心脏重构（ACEI类或ARB类药物抑制心肌重塑）、降血脂（他汀类药物在高血脂课程中提到过，不仅可以调节血脂，还可以稳定斑块，改善血管内皮功能）、血压低者应用升压药（多巴胺）和/或血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油等）等等。

这节课内容讲得有些简略，望同仁们有何建议可进行补充。