“肝病克星”关幼波辨治急性肝炎的经验，非常宝贵！

著名中医学家关幼波（1913～2005），多年从事肝病的临床及理论研究，继承家传，医术求精，辨证灵活，大胆创新，在肝病的治疗方面形成了独特的诊疗特色。 关老师在治疗急性肝炎方面提出的治则治法经典而又不失特色，指导临床，确有良验。 关老师认为，急性病毒性肝炎不论黄疸型和无黄疸型，其致病因素都是以湿热为主，其中黄疸型肝炎湿热较重，无黄疸型肝炎湿热较轻，它们有一个共同特点，即肝病犯脾，均以中州失运为主证。 故在治疗中治理中州、清利肝胆湿热的原则应贯穿整个过程。关老师对于急性病毒性肝炎的治疗特色，笔者进行了认真的总结与归纳，概括起来为三辨、三要、三原则、两重视。

首辨湿热轻重。 湿热症见：纳呆、恶心、呕吐、厌油腻、发热心烦、尿黄短少。 若湿重于，兼见头身困重、腹胀、便溏、苔白腻、脉沉滑，当以利湿为主，兼以清热，可用茵陈五苓散加减；若热重于湿，兼见口渴、烦躁、苔黄腻、脉弦数，当以清热为主，兼以利湿，可用茵蒿汤加减；若湿热并重，当以清热利湿，兼以解毒泻火，用茵陈栀子银花汤加减。

二辨在气在血。 关老师认为，急性病毒性肝炎“ 有黄湿热较重 ， 无黄湿热较轻 ”，有黄是湿热入于血分，瘀阻血脉，蕴毒生痰，瘀阻血络，熏蒸肌肤而发黄疸，在治疗上清利宜重，偏于治血；无黄是湿热入于气分，胆汁尚能循常道而泄利，故不出现黄疸，在治疗上清利宜轻、 偏于治气。 实际上气与血互相关联，难于截然分开，无黄只是偏于气分，并非完全不入血，故仍稍佐治血，临床上常可见到开始为无黄，由于治疗不及时，正气虚衰，正不抗邪或复感外邪，湿热久蕴而入血，瘀阻血分，出现黄疸。 如果治疗及时，正气渐复，正盛邪却，湿热由血透气病情减轻，疾病自愈。

三辨三焦部位。 湿热侵入三焦，一般以偏于中上二焦、中下二焦和弥漫三焦为多见，湿热偏于中上二焦主要是看舌苔，如苔白、黄或腻，并以恶心、厌油腻、纳呆、身重乏力为多见，其治疗以芳香化浊为主，如藿香、佩兰、金银花、苦杏仁、橘红等；湿热偏于中下二焦主要看大小便，如尿黄短少、大便燥结，随证选用茵陈蒿汤化裁；若湿热下注膀胱症见尿黄赤、尿频、少腹急痛、尿道灼痛等，可用八正散化裁；若湿热下注大肠症见腹痛、泄痢、里急后重、肛门灼热等，用白头翁汤或葛根芩连汤化裁；若湿热弥漫三焦，则为病情危重之象。

治黄要治血，血行黄易却。 关老师认为，黄疸主要是湿热蕴于血分，病在百脉，百脉即周身血脉，肝为藏血之脏，与胆互为表里。 所谓瘀热发黄、瘀血发黄都说明黄疸是血分受病，主要是湿热瘀阻血脉，所以治疗也从治血入手，即在清热祛湿的基础上加用活血药，活血又可分为凉血活血、养血活血、温通血脉。 凉血活血旨在清血中瘀热，凉血而不滞邪，使之血脉通达，湿热得除，热邪得清，瘀结得散，常用药物有生地黄、牡丹皮、赤芍、白茅根、小蓟、藕节等；养血活血的药物必须是养血而不助热，活血而祛瘀滞，常用的药物有丹参、白芍、当归、益母草、泽兰、红花、郁金等，用以治疗热邪灼伤阴血，血热血虚兼见者；温通血脉主要是使用温阳通脉的药物，化散瘀滞，疏通百脉，祛除寒湿，常用药有附子、桂枝等。 关老师特别指出运用活血药有四大优点，即加快黄疸的消退，有利于肝脾大的软缩，有助于肝功能的恢复，缓解肝脾区的疼痛。

治黄要解毒，毒解黄易除。 当湿热久羁，蕴而成毒，或兼感疫毒之时，毒助热势，热助毒威，必须加用解毒之品，尤对现代医学的急性炎性病变和转氨酶过高者效果显著。 若不加用解毒的药物，则湿热难以化散，黄疸不易消退，临床上根据辨证，运用化湿解毒（薄荷、野菊花、藿香、佩兰、黄芩、黄连）、凉血解毒（金银花、蒲公英、草河车、板蓝根、土茯苓、白茅根、青黛、石见穿）、通下解毒（大黄、黄柏、败酱草、白头翁、秦皮）、利湿解毒（金钱草、车前子、车前草、木通、萹蓄、瞿麦）等，同时配以芳香化湿的药物如藿香、苦杏仁、橘红以开上中二焦之源，使下焦易于通利。 酸敛解毒，主要用于黄疸后期，正气耗伤，病邪漫散不羁，必须在清热祛湿或温化湿滞的基础上，佐用一些酸敛解毒药物，常用五倍子、乌梅、五味子等。治黄要化痰，痰化黄易散。 湿热可以生痰，痰阻血络，湿热瘀阻，黄疸胶固难化。 使用化痰散结，祛除胶结凝滞的湿热，痰滞得通，可使黄疸易于消退。化痰法多与行气、活血、化瘀诸法配合使用。 常用药物有苦杏仁、橘红、莱菔子、瓜蒌等。 另外，山楂消食化痰，草决明清肝热化痰，半夏燥湿化痰，焦白术健脾化痰，麦冬、川贝母清热养阴化痰，海浮石清热化痰，郁金活血化痰，旋覆花清上中焦之顽痰，均为临证常用药物。 关老师通过多年实践体会到，黄疸使用治痰之法，实为治本之策。

关老师认为：急性肝炎发病急，病程短，治疗的重点在于祛邪，在急性肝炎的辨治中，要正确处理祛邪与扶正的关系。邪实正不虚阶段，当以祛邪。 《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”可知平素体健正气旺盛的人，一般不会感邪患病。 即使因一时之虚，湿热之邪内侵而发病者，由于正气能拒邪于卫分或气分，而形成正盛邪实证型，在治疗上应以祛邪为主。 若兼有表证时要在解表的基础上佐以退黄之法，使在表之邪迅速透达，以免湿热缠绵入里，酿成大患。 因人体正气未衰，故运用解表、利尿、通下、清热、解毒、活血、化痰等祛邪之法，祛邪即是扶正。 急性肝炎初期，体质尚强，正气可支，兼外邪而见表证者，重在清热解表，佐以化湿，使之在表之邪迅速透达，以免缠绵久羁。邪实正已虚阶段，要用攻补兼施之法。 一般来讲，正虚的原因有两种：一是素体虚弱，一是因病致虚。 正虚是导致外邪深入机体的内在因素。 如果内侵之邪过盛，就形成正虚邪实的证型，此时往往病情较重，治疗也较困难。 在这种情况下，如果单纯补虚则可碍邪，反之，若单纯祛邪则必将更损其正。 故在邪实明显时治疗以祛邪为主，佐以扶正；在正虚严重时，治疗以固本为主，辅以祛邪。 重要的是，本阶段一定要牢记“祛邪勿忘扶正，扶正勿忘祛邪”的原则。在正虚邪衰阶段，当以扶正为主。 正气虚弱，除上述两种原因外，还有在治疗过程中因过用泻热、通利、攻下以及破气、破血之剂，病邪虽减，正气大伤，此乃因治疗不当而致虚。 在正虚为主情况下，或体内尚有少量余邪，或复感少量外邪，形成虚多邪少证型，主要以扶正固本为法，令其气血充足，阴阳调和，脏腑功能旺盛，即使体内有少量余邪也必将会由于正气的恢复而消除。 这就是中医学“扶正以祛邪”的原则。 但在具体运用上，也不排除根据临床见证，在不损伤正气的情况下，辅佐一些祛邪之品，这样可达到正复邪尽的目的。

重视治愈后的巩固，防止复发。 关老师认为：急性病毒性肝炎，虽然病势较急，预后一般较好，但在恢复阶段必须注意调理，巩固治疗。 湿热之邪侵入人体后，最易损伤肝脾肾三脏，造成肝郁脾虚、肝肾不足和肝胆湿热未清等证型，如果治疗不彻底，则易复发，向慢性转化。 因此，在临床上即使肝功能已恢复正常，自觉症状完全消失，也不宜过早停药，而要继续治疗一个阶段加以巩固，防止复发。

重视辨证与辨病的关系。 对急性病毒性肝炎的诊断，除了临床症状外，还应结合实验室检查和物理检查，以确定其病因和病性。 所以治疗此证在中医辨证的同时，还要考虑辨病的问题，同时结合实验室检查和物理检查，如胆红素、肝功能、超声波的检查等仔细分析，方不致谬。需要指出的是，由于肝病发病的隐匿性和症状不明显的特点，使得肝病慢性化的特点表现比较突出。 而关老师治疗急性肝炎中三辨、三要、三原则、两重视的思想在慢性肝炎的急性发作期仍然适用，尤其是去黄理论中的活血、解毒、化痰思想，对于慢性肝炎急性发作期多属湿热者用之效如桴鼓。

5.1 急性黄疸性乙型肝炎案 男 ，38 岁 。 患者 2周来恶心、厌油腻、纳呆、口干苦、乏力、尿黄如茶。 近1 周面目 发 黄 。 实 验 室 检 查 TBi L 60 μmol/l，ALT115 U/L，AST 66 U/L，GGT 48 U/L，HBs Ag 阳性。 查体：面部、全身皮肤橘黄色，患者精神弱，乏力，腹平软，肝脾未及。 舌质略红，苔白腻，脉沉滑。 证属湿热中阻，蕴而发黄。 治以清热祛湿，凉血解毒，佐以化痰。

处方：茵陈 30 g，金钱草 30 g，青蒿 15 g，板蓝根20 g，白茅根 20 g，薏苡仁 15 g，杏仁 10 g，橘红 10 g，牡丹皮 10 g，丹参 15 g，白芍 20 g，熟大黄 10 g，山楂15 g，垂盆草 15 g，金银花 20 g，连翘 20 g。服上药 30剂后复查 TBi L 20 μmol/L，ALT 56 U/L，AST 40 U/L，GGT 33 U/L，HBs Ag 阴转。 自觉症状消失，继服上方减茵陈用量，去金钱草、熟大黄。 治疗 2 月余，重返工作岗位。

5.2 慢性乙型肝炎急性发作案 男，43 岁。 患者慢性乙型肝炎 10 余年，近期出现口苦、恶心、目黄、尿黄。 实验室检查：ALT 367 U/L，AST 135 U/L，GGT67 U/L，TBi L 58 μmol/L。

查体：面色发黄，巩膜略黄染，精神尚可，乏力，腹平软，肝脾未及。 舌质红，苔白腻，脉弦滑。 证属湿热中阻，蕴而发黄。 治以清热祛湿，凉血解毒，佐以化痰。

处方：茵陈 30 g，金钱草30 g， 青蒿 15 g， 瓜蒌 15 g， 黄连 15 g， 法半夏 9 g，丹参 15 g，牡丹皮 15 g，山楂 15 g，金银花 20 g，菊花 20 g，板蓝根 20 g，白茅根 20 g，垂盆草 20 g。 服上药 30 剂后复查 TBi L 19．8 μmol/l，ALT 67 U/L，AST44 U/L，GGT 33 U/L，自觉症状缓解。继服上方减茵陈用量，去金钱草。 治疗 2 月余，肝功能正常，症状明显缓解。

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