范建高：新版美国《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》简介

2017年7月17日美国肝病学（2017 Jul 17. doi: 10.1002/hep.29367）杂志在线发表新版美国《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》，该指南是对2012年版美国肝脏病学会、美国胃肠病学会、美国胃肠病学院联合发布的实践指南的更新。事实上，新版指南的部分内容并无新的推荐意见，甚至有一些段落和原文的描述完全相同。

该指南主要依据：（1）对最新发表的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）国际文献（截至2016年8月）的总结和分析；（2）美国医师评估健康实践和设计实践指南手册；（3）美国肝脏病学会的指南政策；以及（4）本文作者和独立审稿人对NAFLD诊疗的相关经验。

该指南可供临床医生和卫生技术人员参考。指南的实施在临床上应该因人而异。指南的推荐意见都是基于循证医学的证据，当证据缺乏时，指南建议的制定是基于全体作者的共识。鉴于该指南的内容实在太多，我们仅介绍该指南的52条推荐意见。为方便读者阅读，我们适当调整了推荐意见的顺序。

（1） 临床疑诊NAFLD时，需评估其近期饮酒情况。规定男性每周平均饮酒量超过21个单位（210g 乙醇，女性为14个单位）为过量饮酒。

（2） NAFLD患者不能过量饮酒。

（3） 目前还没有足够的证据对NAFLD患者的安全饮酒剂量做出推荐。

（4） 对于影像学检查发现的脂肪肝患者，如果有肝病相关症状和体征或存在肝脏生化指标异常，在考虑NAFLD之前须做进一步评估以完善诊断。

（5） 对于影像学检测明确有肝脂肪变，但不存在任何肝病相关症状、体征，并且肝脏生化指标正常的患者，应该评估代谢性危险因素（如肥胖、糖耐量异常、血脂异常）以及其它可能导致肝脂肪变的病因（如大量饮酒或损肝药物）。

（6） 鉴于NAFLD的诊断与治疗方案尚不明确，至今对其长远利益和成本-效益评估尚不完善，因此不建议在初级卫生服务机构、糖尿病或肥胖成人中筛查NAFLD。

（7） 需高度警惕2型糖尿病患者可能存在NAFLD和NASH。NAFLD纤维化评分、FIB4以及振动控制的瞬时弹性成像（VCTE）等临床决策辅助工具，可以用于判断这些患者进展期肝纤维化（桥接纤维化或者肝硬化）的发病风险。

（8） 目前不推荐对家庭成员进行NAFLD的系统筛查。

（9） 由于依据不足，目前还不能正式推荐对超重和肥胖儿童进行NAFLD的筛查。

（10） 疑似NAFLD的患者，需要排除引起脂肪肝的其他病因，以及是否合并其他慢性肝病。

（11） 推荐给血清铁和转铁饱和度持续升高，尤其是原发性血色病基因（HFE）有C282Y突变的纯合子或杂合子患者，作肝活检组织学检查。

（12） 对于血清自身抗体高滴度阳性，同时伴有血清转氨酶大于5倍正常值上限、免疫球蛋白增高以及总蛋白与白蛋白比值升高等患者，应进行自身免疫性肝病的评估。

（13） 脂肪肝患儿，如果非常年幼或者并不超重，除了考虑成年人肝病病因外，应该排查单基因相关慢性肝病，比如脂肪酸氧化酶缺陷、溶酶体贮积症、过氧化物酶体病。

（14） NAFLD患儿通常呈现血清自身免疫抗体低滴度阳性，如果出现高滴度的自身抗体，尤其是伴有血清转氨酶升高、高免疫球蛋白、或者总蛋白与白蛋白比值升高，应该进行肝活检排查自身免疫性肝炎以及其他自身免疫疾病。

（15） 疑似NAFLD的儿童在以下情况需要考虑进行肝活检：诊断不明确、可能存在多种疾病、或者有可能需要使用肝脏毒性药物治疗。

（16） 儿童NAFLD在接受针对肝损伤的药物治疗之前必须进行肝活检，明确NASH的诊断。

（17） 病理学家在分析儿童肝脏病理时，应该能够识别儿童NAFLD非常常见的特殊形式的肝脏病理表现。

（18） 疑似NAFLD患者的初步病情评估，应该兼顾考虑到肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗或糖尿病、甲状腺功能减退、多囊卵巢综合症、以及睡眠呼吸暂停综合症等常见的合并疾病。

（19） 代谢综合征的存在提示NAFLD患者存在非酒精性脂肪性肝炎（NASH），此类病例需作肝活检明确有无NASH。

（20） NAFLD纤维化评分或者FIB-4指数是临床上识别NAFLD患者可能存在桥接纤维化（3期）或肝硬化（4期）的有用工具。

（21） VCTE或者磁共振弹性成像（MRE）是临床上判断NAFLD患者有无进展期肝纤维化的有用工具。

（22） 存在脂肪性肝炎和（或）进展期肝纤维化高风险的NAFLD患者，应考虑进行肝活检。

（23） 代谢综合征，NAFLD纤维化评分、FIB-4、VCTE或MRE测定的肝脏硬度值，可以用来判断脂肪性肝炎和进展期肝纤维化的发病风险。

（24） 疑似NAFLD的患者，如果其脂肪肝的病因不明，或者不能排除是否合并其他慢性肝病，或者不能明确合并肝病的严重程度，则应进行肝活检。

（25） 有临床实用价值的病理学报告应该体现非酒精性脂肪肝（NAFL，单纯性肝细胞脂肪变）、NAFL伴炎症，以及NASH（脂肪变伴肝小叶和门脉区炎症以及肝细胞气球样变）之间的区别。组织学病变严重程度（轻度，中度，重度）的评判有助于指导临床实践，具体可以应用NAFLD活动性积分（NAS）以及脂肪变活动度纤维化分级（SAF）等特定的评分系统。

（26） 病理上有无肝纤维化需要明确描述，如果有则需进一步指出肝纤维化的部位、数量以及有无肝实质的重建。

（27） 针对肝脏疾病的药物治疗通常仅用于肝活检证实的NASH和肝纤维化患者。

（28） 通过低热量饮食或者联合一定强度的体力活动来减轻体重，通常可以减轻肝脂肪变。低热量饮食（每日减少500-1000千卡的热量摄入）联合中等强度的有氧锻炼最有可能达到持续性的体重减轻。

（29） 体重减轻至少3%-5%对于改善肝脏脂肪变是必需的。对于NASH患者，包括NASH肝纤维化，如果想要达到肝脏组织学改善，则需要更大幅度的体重减轻（7-10%）。

（30） 单纯的体育锻炼可以预防或减轻成年NAFLD患者的肝脂肪变，但是体育锻炼对于改善肝脏组织学方面的有效性尚不明确。

（31） 强化的改变生活方式能够改善NAFLD患儿的血清转氨酶和肝脏组织学，因此应该作为一线治疗。

（32） 不推荐二甲双胍用于治疗成年NAFLD患者。

（33） 二甲双胍（每日两次，每次500mg）不能让NAFLD患儿获益，因此不建议用二甲双胍治疗NAFLD或NASH。大剂量二甲双胍的有效性尚不明确。

（34） 不管患者有无2型糖尿病，吡咯列酮都可以改善肝活检证实的NASH患者的肝脏组织学，因而可以用于这一类型患者的治疗。治疗的风险和获益应该在治疗开始前告知每一位患者。

（35） 除非有进一步的数据支持吡咯列酮的安全性和有效性，否则吡咯列酮不应该用于治疗无肝活检证实的NASH。

（36） 目前将胰高血糖素样肽-1激动剂用于治疗NAFLD或NASH还为时过早。

（37） 肝活检证实的无糖尿病的成年NASH患者，每日服用800IU维生素E（RRR α-生育酚）可以显著改善肝脏组织学病变。因此，可以考虑用于这类患者。治疗的风险和获益应该在治疗开始前告知每位患者。

（38） 除非有进一步的数据支持维生素E的有效性，否则不推荐维生素E用于以下情况：合并糖尿病的NASH患者、未经肝活检证实的NAFLD、NASH相关肝硬化以及隐源性肝硬化患者。

（39） 每天服用800IU维生素E（RRR α-生育酚）能够改善一部分肝活检证实的NASH患儿的肝脏组织学。大剂量维生素E对儿童的长期安全性尚不明确。维生素E可以用于治疗NASH患儿，但是它的风险和收益应该和每位患儿告知清楚。

（40） 前肠减肥手术可以用于本来就肥胖的NAFLD或NASH个体。

（41） 目前将前肠减肥手术作为治疗NASH的特定方法还为时过早。

（42） 前肠减肥手术可以用于明确诊断为NAFLD相关肝硬化的肥胖个体，但其手术方式、安全性和有效性尚不确定。至于代偿期NASH相关肝硬化患者或隐源性肝硬化患者，前肠减肥手术是否适用，可以由经验丰富的外科医生视每例患者的具体情况而定。

（43） 不推荐熊去氧胆酸用于NAFLD或NASH的治疗。

（44） Omega-3脂肪酸不应该作为NAFLD或NASH的特定治疗，但是可以考虑用于治疗NAFLD患者的高甘油三酯血症。

（45） NAFLD患者的心血管疾病发病率和死亡率都很高。因此，推荐所有的NAFLD患者积极去除心血管疾病的相关危险因素。

（46） NAFLD或NASH患者服用他汀后并不增加严重肝损伤的风险。因此，他汀可以用于NAFLD和NASH患者血脂异常的治疗。他汀可以用于NASH相关肝硬化患者，但不能用于失代偿期肝硬化患者。

（47） 除非有进一步的数据证实奥贝胆酸在NASH患者中的安全性和有效性，目前暂不推荐奥贝胆酸超适应症用于NASH的治疗。

（48） NASH相关肝硬化患者更容易发生心血管疾病。因此，在肝移植评估过程中，需警惕患者有无心血管疾病，不管有无临床表现。

（49） 根据美国肝病学会和美国胃肠病学会的实践指南，NASH相关肝硬化患者应该进行食管胃底静脉曲张的筛查。

（50） 根据美国肝病学会实践指南，疑似NAFLD相关的肝硬化患者应该进行肝癌相关筛查。

（51） 目前的证据并不支持对无肝硬化的NASH患者进行常规的肝癌筛查和监察。

（52） 目前的证据并不支持常规性的给NAFL或NASH患者多次进行肝活检，但是否再次肝活检取决于每例患者的具体情况。

文/石翠翠、范建高