2019肝病-感染病年会丨闫惠平教授：自身抗体在自身免疫肝病中的诊断意义

自身抗体出现于多种自身免疫疾病，也是自身免疫性肝炎（AIH）和原发性胆汁性胆管炎（PBC）重要的诊断指标之一。由于临床常见的自身抗体大多对疾病诊断特异性不强，因此，明确认识自身抗体的临床意义非常重要。

首都医科大学附属北京佑安医院闫惠平教授在“第十九次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2019年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”上介绍了自身抗体在自身免疫肝病中的诊断意义，并应本刊邀请将报告作如下分享。

闫惠平教授

一、抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）

ANA一般是临床医生首先看到的检验结果，也是最为复杂的一个项目。对肝病而言，ANA是AIH最常见的自身抗体，在欧洲约50%~70%AIH患者ANA阳性，而我国的报告阳性比例则更高一些。

但遗憾的是，ANA对AIH的诊断不具有特异性，依据诊断评分系统，ANA阳性的肝病患者需要先排除病毒性肝病等疾病、结合IgG和肝组织学特征才可以确诊AIH[1]。ANA也是PBC常见的自身抗体，常与AMA同时阳性。

但ANA并不仅见于肝病患者，即使是肝功能异常者，也需要结合临床和其他检查结果综合判断ANA的意义。间接免疫荧光法（IIF）是目前国内外相关指南公认的ANA筛查方法，判读其价值主要要看荧光核型（immunofluorescens pattern）和抗体滴度。

1、ANA的荧光核型

是指用IIF检测ANA时，由于ANA的靶抗原性质或位置的不同，在荧光显微镜下看到的不同荧光模式。对报告单的ANA核型如何解读？对于某些疾病，ANA的荧光核型可能具有诊断意义。

例如，核周型（perinuclear rims）（或称核膜型nuclear envelope） 或核点型（multi nuclear dots, MND）ANA对PBC的诊断、均质型（homogeneous）ANA对系统性红斑狼疮的诊断均具有很高的诊断特异性。而AIH患者的ANA可表现为均质型、核颗粒型、核仁型或混合核型，但不具备诊断特异性。ANA的荧光核型可有数十种，临床意义也较为复杂。

2、ANA的滴度

ANA滴度对疾病诊断有重要价值，自身免疫疾病的ANA多表现高滴度阳性，而低滴度阳性在如病毒性肝炎、药物性肝损伤等多种疾病，甚至部分正常人均会出现。如何判断抗体滴度的高低？1:160与1:320孰高孰低？

由于目前各个医院采用试剂的检测稀释体系不同，可能同一份样本在A医院报告1:160阳性，而在B医院报告1:1000阳性。因此，不同医院的IIF法ANA结果或许不可比较，主要依据此张报告单所提示的“正常参考值”来判断高低。

3、ANA分型检测

指对抗细胞核或胞浆特异性靶抗原的抗体检测（如：抗dsDNA、抗SSA、抗SSB等项目），临床已经开展多年，对于风湿免疫病的诊断有重要意义。罹患自身免疫肝病的患者有合并其他自身免疫病的可能性；而一些系统性自身免疫病也会出现肝损伤。

抗sp100（可溶性酸性磷酸化核蛋白，核点型ANA的靶抗原之一）和抗gp210（分子量210 kDa 的跨膜糖蛋白，核膜型ANA的靶抗原之一）对PBC的诊断特异性>95%，可辅助诊断AMA阴性PBC的诊断。因此，建议医生对ANA高滴度阳性者不要忽视ANA分型（抗ENA或ANA谱）检测。

二、抗线粒体抗体（AMA）

众所周知，AMA是PBC诊断标志性自身抗体，90%～95%的PBC患者可检测到该抗体。由于AMA检测在全国各地普遍开展，使PBC已经不是少见肝病了。AMA可分为9个亚型，从M1到M9其中M2亚型的靶抗原是PBC的主要靶抗原。其次，M4和M9的靶抗原也可以同PBC血清结合产生相应自身抗体。

在排除其他原因导致的胆汁淤积后，ALP升高和AMA阳性即可做出PBC诊断，免于肝活检。需要强调的是，仅依据AMA阳性不足以诊断PBC。AMA阳性而ALP正常的肝病患者，可能有几种情况或转归：

①肝组织学已出现PBC改变：马雄教授团队对169例AMA阳性而ALP正常者研究，67例行肝活检者其中55例（82.1%）已存在PBC组织学改变[2]。

②AMA为疾病早期标志物：有随访报道1/6的患者在5年内进展为典型PBC[3]。

③欧洲一项多中心研究，264例AIH患者中47例AMA阳性者，随访至中位数47个月，并未进展为PBC[4]。

不同的研究方式或不同的群体结果可能有差别。因此，指南推荐对AMA阳性而ALP正常的患者要定期随访生化指标等以监测其肝病的进展。我们团队报告药物性肝损伤患者也出现较低水平的AMA-M2阳性，也是需要长期随访的人群[5]。

三、抗可溶性肝抗原抗体（抗-SLA） 抗-SLA是国内外指南公认对AIH具有高度诊断特异性（98%~100%）的自身抗体[6]，但遗憾的是其检出率很低，即使在AIH患者中。因此，迄今为止关于抗-SLA阳性患者的大样本研究很少。

我们团队历经九年余搜集77例抗-SLA阳性肝病患者，初步分析其自身抗体等基本特点如下：77例中女性占90.9%；平均年龄52.5±1.25岁，未见19岁以下患者；80.5%的患者抗SLA表现为强阳性，36.4%已是晚期或终末期肝病。

77例中可诊断AIH及AIH/PBC重叠综合征者70例（90.9%），另外7例诊断DILI（2例）、慢性乙型肝炎（2例）、甲型肝炎、戊型肝炎和艾滋病伴肝损伤（各1例）（待发表）。以上结果提示在我国抗-SLA对AIH的诊断特异性低于国外报道吗？我们再查病例发现，7例非AIH诊断的患者中5例伴有IgG升高，有无合并AIH的可能性或许应该探讨。

四、抗平滑肌抗体（SMA）

高滴度阳性是诊断AIH的标志性自身抗体，采用免疫荧光法检测，报告滴度。SMA特异性不强，在乙型肝炎、丙型肝炎等也可出现阳性。

五、新自身抗体的寻找

德国学者Engel等[7]在2019年EASL和IAIHG会议上报告了一种AIH诊断相关自身抗体：anti-HIR-1 RP，已在欧洲开展了多中心研究。该抗体特异性优于ANA和SMA，三抗体联合检测可提高AIH诊断敏感性，特别是对于未治疗的AIH有更高的价值。另有学者发现与PBC诊断相关新抗体：anti-kelch -like12 和 anti-hexokinase 1，分别在35%和22%的AMA阴性PBC中可以检出[3]。

与此同时，自身抗体检测新技术和新设备也正在快速向自动化、高通量发展。

参考文献：（可上下滑动查看）

[1]自身免疫性肝炎诊断和治疗共识. 中华肝脏病杂志,2016,24: 23-35.

[2] Sun C, Xiao X, Yan L, et al. J Autoimmun. 2019,99:33-38.

[3] Primary Biliary Cholangitis: 2018 Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, 2018.

[4] Muratori P et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2017,29(7):777-780.

[5]孙丽梅，闫惠平, 娄金丽等. 中华肝脏病杂志,2019,27:298-303.

[6] GM Vergani, Diego Vergani, A J. Czaja et al. Nat Rev Dis Primers. 2019,4:18017.

[7] Engel E, et al. EASL—ILC 2019, Vienna, poster（unpublished）

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