跟张仲景学治肝病：见肝之病，知肝传脾，当先实脾

大家好，我是中医老刘。

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”这句千古名言，一直为医家遵循并应用。仲景虽无专篇论述肝病证治，但其诸多方剂对当今急慢性肝炎的治疗均具有良好的作用。现将其治肝之法述要于下：

1、枢机为本，重畅气机

肝为刚脏，体阴用阳，主疏泄，调畅气机。少阳主枢，肝胆乃气血运行之枢纽，故肝病之发，多见枢机不利，气血运行失常，所以，仲景论治肝病非常重视调节枢机，疏通气血。

小柴胡汤为和解少阳名方，全方寒温并用，升降协调，扶正祛邪，有疏利三焦、调达上下、和畅气机的作用，为至和之方，可使枢机畅利，脾胃安和，三焦疏达，内外宣通。

《伤寒论》所述“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲食，心烦喜呕”的小柴胡汤四大主症，在急慢性肝炎中常能见之。故小柴胡汤是治疗肝炎不可多得的名方。笔者以此方为主，加减化裁治疗肝病，常能应手起效。

四逆散药虽四味，但其具疏肝解郁、调畅气机作用，可谓是疏肝理气的基本方，方中柴胡辛平升散，可疏肝解郁，透表畅里，枳实苦泄凉降，行气泄热，芍药、甘草和营护脾，缓急柔肝，四药合用，则升降散收，调畅气机，达木疏土，安和中州。对湿毒郁滞，肝失疏泄的慢性肝炎，以此方加清解湿毒之品，效果明显。

2、外邪致病，给邪以出路

仲景论治肝病，强调外邪致病。如论述黄疸，主要与外邪有关，尤其是湿热之邪。“伤寒，瘀热在里，身必发黄。”“黄家所得，从湿得之。”“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。”

可见对黄疸的病因，不仅强调湿邪内郁是发黄的关键，而且提出了有瘀热发黄、寒湿发黄等。而《金匮要略》又将黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸等，在治疗上提出了“诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之”，“热在里，当下之”，“在寒湿中求之”等。

认识到如果邪有出路，或能汗出，或能二便通利，则不能发黄，故利小便、通腑气、清热、利湿、解表散邪、调畅气机，务使邪有出路，是仲景治疗黄疸的最大特色。故尤在泾云：“茵陈蒿汤是下热之剂，栀子柏皮汤是清热之剂，麻黄连翘赤小豆汤是散热之剂。”

下、清、散是清除湿热之邪的三种办法。其创制的茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、大黄硝石汤、茵陈五苓散、麻黄连翘赤小豆汤、柴胡汤等系列方，至今仍是论治黄疸的常用方剂。

3、肝病实脾，以防寒凉太过

《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”这已成为治疗肝病的至理名言。就临床所见，急慢性肝炎，既有湿毒困阻中焦病机，又有肝木侮土，脾失健运病机存在。盖因肝木脾土，生理相关，病理相连，肝病能传脾，实脾能治肝。

肝病除肝功能损害外，常见神疲乏力，胃胀，纳差，便溏，口黏等症，故运用疏肝健脾，化湿解毒之法，常能取效。柴胡剂、四逆散、平胃散、二陈汤，为治疗慢性肝炎之良方，其共同特点是肝脾同调。

而目前临床上一些医者一见病毒感染，就用大剂苦寒清热解毒药，且因病情较长，用之日久，往往导致脾胃受损，加重病情。故肝病治疗要刻刻顾及脾胃功能，不可寒凉太过。

4、重视祛瘀，攻不伤正

慢性肝炎、肝硬化往往气滞、血瘀、毒结、水停、邪毒深伏，交结难解，所谓久病入络。湿热邪毒深伏，瘀血阻络的过程，是癥瘕、鼓胀形成的过程。治疗当以活血通络、软坚散结为法，仲景有鳖甲煎丸之制，运用飞走清灵，虫蚁搜剔，散结消癥，但虑其虫蚁有力，易耗气血，故又配以益气养血之品。其另一首方治干血劳的大黄蟅虫丸，组方之理与之相同，曰“缓中补虚”，实乃寓攻于补之意，使攻邪而不伤正，扶正而不留邪。两方用治早期肝硬化效果显著。

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