「科普」是否所有慢乙肝患者都要抗病毒治疗？

孙克伟：医学博士，一级主任医师，二级教授，博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，加拿大多伦多大学高级访问学者。国家中医临床研究基地肝病首席专家、国家中医药管理局肝病联盟专家组副组长，湖南中医药大学第一附属医院传染病科、卫生部国家临床重点专科、国家中医药管理局中医肝病重点专科与重点学科、湖南省重点实验室和研究室主任和带头人、全国百名杰出青年中医。湖南中医药大学第一附属医院首届名医。

问：何种情况需抗病毒治疗？

抗病毒治疗的适应证主要根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定，同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估疾病进展风险后决定是否启动抗病毒治疗。

1、HBV DNA水平：HBeAg阳性患者，HBV DNA≥2000IU/ml；HBeAg阴性患者，HBV DNA≥2000IU/ml。

2、ALT水平：一般要求ALT持续升高大于2倍正常高值；血清总胆红素应小于2倍正常高值。

3、对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗。

（1）存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上。

（2）ALT持续处于1～2倍正常高值之间，特别是年龄＞30岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。

（3）ALT持续正常（每3个月检查一次），年龄＞30岁，伴有肝硬化或原发性肝癌家族史，建议行肝组织活检或无创性检查（如肝脏瞬时弹性检测），若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。

（4）存在明确的肝硬化，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。

问：如何选择正确的抗病毒药物？

1、目前抗病毒药物包括干扰素和核（苷）酸类似物（NAs)两大类，干扰素包括普通干扰素及聚乙二醇化干扰素，NAs包括恩替卡韦、替诺福韦、阿德福韦酯、替比夫定和拉米夫定。

2、对于符合抗HBV治疗的初治慢性乙肝患者首选聚乙二醇化干扰素，或强效低耐药ＮＡs（如恩替卡韦、替诺福韦）；对肝硬化初治患者首选恩替卡韦、替诺福韦。

3、不推荐核（苷）酸类似物初始序贯或联合治疗，HBV DNA阴转后建议每3个月复查肝功能、HBV DNA、肾功能、心肌酶等相关检查。

4、妊娠期需抗病毒治疗的患者：推荐使用妊娠B级药物（替比夫定、替诺福韦）或拉米夫定。

5、儿童进展期肝病或已进展为肝硬化需抗病毒治疗患儿，2～11岁选用干扰素或恩替卡韦治疗，12～17岁选用干扰素、恩替卡韦或替诺福韦治疗。

6、需要了解各类抗病毒药物的不良反应：肾功能不全(主要见于阿德福韦酯治疗)、低磷性骨病(主要见于阿德福韦酯、替诺福韦治疗)、肌炎/横纹肌溶解（主要见于替比夫定治疗）、乳酸酸中毒等（可见于拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定）。对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的慢乙肝患者，应尽可能避免应用阿德福韦酯或替诺福韦治疗，推荐使用替比夫定或恩替卡韦治疗。

问：什么时候能够停药？

1、NAs治疗HBeAg阳性患者

总疗程建议至少4年；达到HBsAg消失且HBV DNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药；或在HBV DNA、ALT、HBeAg血清学转换达标后再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。

2、NAs治疗HBeAg阴性患者

除HBV DNA达标还要求HBsAg消失再巩固治疗1年半（每隔6个月复查，至少3次）仍保持不变时才可考虑停药。

3、普通干扰素及聚乙二醇化干扰素治疗

推荐1年疗程，若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBV DNA较基线下降小于两个对数级，建议停用干扰素改用NAs治疗；若经过24周治疗HBsAg定量仍＞20000IU/ml，也建议停干扰素改用NAs治疗。

4、乙型肝炎肝硬化患者

建议长期甚至终生服用NAs抗病毒治疗。