“肝硬化”王国的遭遇，童话里的世界也有战争！
“SBP”王国屡次进犯，究竟该如何攻破…
作者丨格地章
来源丨医学界消化肝病频道
1
话说，在浩瀚的银河系，有一个叫做“肝硬化”的王国。因而这里的国民都有一种“以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的”进行性慢性肝病，故而得其名。
本来，“肝硬化”王国国民可以和谐地生活，可是邻国（并发症）野心勃勃，常年入侵，烧杀抢夺，无恶不作，导致国民生活苦不堪言。无奈“肝硬化”王国因为国力衰弱，根本不能与他国抗衡，只能尽量救治受害国民。
这些可恶的入侵者主要是：“上消化道出血”王国、“胆石症”王国、“自发性细菌性腹膜炎（SBP）”王国、“胆道感染”王国、“肺部、肠道及尿路感染”王国、“门静脉血栓形成或海绵样变”王国、“电解质和酸碱平衡紊乱”王国、“肝肾综合症”王国、“肝肺综合症”王国、“原发性肝癌”王国、“肝性脑病”王国……
其中，“SBP”王国素来嚣张跋扈，周围邻国都对他避让三分。它是：
在肝硬化基础上发生的腹腔感染，是指无明确腹腔内病变来源（如肠穿孔、肠脓肿）的情况下发生的腹膜炎，是病原微生物侵入腹腔，造成明显损害引起的感染性疾病，是肝硬化等终末期肝病患者常见并发症（40%∽70%）。
它的作战武器通常有：“革兰阴性肠杆菌”剑和“革兰阳性球菌”刀，其他还包括“厌氧菌”棒。
另外，“SBP”王国还阴险狡诈，常常喜欢偷袭“老弱病残孕”，这类国民通常包括：曾发生SBP、老年人（>65岁）、伴糖尿病、伴肝癌或其他肿瘤、使用免疫抑制剂、严重肝功能受损（Child-pugh B/C级、肝衰竭）、食管胃底静脉曲张出血。其他，如对可疑细菌感染经抗菌治疗无效的发热、或原因不明的肝功能衰竭、脓毒血症不典型的症状、长时间低血压（收缩压<80mmHg，且>2h）并且对扩容复苏无反应的腹水患者也要警惕被偷袭。
2
受到“SBP”王国偷袭的国民，他们出现的症状（临床表现）常多种多样，缺乏特异性，因而容易漏诊。约1/3国民具有典型腹膜炎的症状与特征，表现为发热、腹痛或腹泻，腹部压痛和（或）反跳痛。大部分则无典型的腹膜炎症状与体征，可表现为顽固性腹水、休克、肝性脑病等。
那么，如何早期识别国民是否被“SBP”王国袭击呢？
有以下症状或体征之一
①急性腹膜炎：腹痛、腹部压痛或反跳痛，腹肌张力增大，呕吐、腹泻或肠梗阻；
②全身炎症反应综合症的表现：发热或体温不升、寒战、心动过速、呼吸急促；
③无明显诱因肝功能恶化；
④肝性脑病；
⑤休克；
⑥顽固性腹水或对利尿剂突发无反应或肾功能衰竭；
⑦急性胃肠道出血。
有以下实验检查异常之一
①腹水PMN计数≥0.25×109/L；
②腹水细菌培养阳性；
③降钙素原（PCT）>0.5ng/ml，排除其他部位感染。
患者出现以下任何2条临床表现或实验室异常认为是重症感染
①高热、寒颤，体温>39.5摄氏度；
②感染性休克；
③急性呼吸窘迫综合症；
④不明原因急性肾损伤3期；
⑤外周血白细胞>10×109/UL；
⑥PCT>2ng/ml。
3
一旦确定国民被“SBP”王国袭击，需给予早期病原学诊断及早期经验性抗感染治疗。由于被袭之后患者病死率高，早期经验性正确使用抗菌药物，对降低其病死率很重要。
在社区（社区获得性SBP）被袭者
经验治疗需覆盖革兰阴性肠杆菌、革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗菌药物。
①轻中度者：
单药方案推荐：头孢西丁、莫西沙星、替卡西林/克拉维酸；
联合方案推荐：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟联合甲硝唑以及氟喹诺酮联合甲硝唑。
②重者：
单药方案推荐：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦；
联合方案推荐：头孢他啶、头孢吡肟联合甲硝唑，氟喹诺酮联合甲硝唑。
在医院（医院获得性SBP）被袭者
经验性治疗（根据当地微生物学调查结果确定）：广谱抗革兰阴性菌与厌氧菌的多药联合治疗方案，这些药物包括亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦，头孢他啶、头孢吡肟联合甲硝唑，亦可需替加环素和粘菌素类药物。
可疑被袭者
可选用头孢噻肟或类似三代头孢类抗菌药物，可以覆盖95%的细菌。
研究发现院内被袭者随机接受美罗培南联合达托霉素比头孢他啶更有效。因此被袭者经验抗感染治疗首选碳青霉烯类为基础的联合治疗。
对耐药细菌的目标治疗
对于高度疑似耐药菌感染的国民：宜选择哌拉西林/他唑巴坦，或头孢哌酮舒巴坦或碳青霉烯类抗菌药物联合达托霉素、万古霉素或利奈唑胺经验性治疗策略。对于抗菌药物治疗无应答反应的国民应该监测真菌性腹膜炎。
推荐意见：
1、无近期应用β-内酰胺类抗菌药物的社区获得性轻、中度SBP患者首选三代头孢类抗菌药物单药经验性治疗。未使用过氟喹诺酮类药物患者可单用氟喹诺酮类药物。
2、在医院环境和（或）近期应用β-内酰胺类抗菌药物的SBP患者应根据药敏试验或选择以碳氢酶烯类为基础的经验性抗感染治疗。
4
为避免救治受害国民的能力降低（减少细菌耐药性的发生），谨慎的做法是限制预防性应用抗菌药物，一旦获得感染证据，缩短抗菌药物用药时间，根据体外药敏试验，选择窄谱抗菌药物。
附：
在我国，对革兰阴性杆菌耐药率较低的药物：哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、比阿培南、阿米卡星、盐酸米诺环素和磺胺类药物；
对葡萄球菌敏感的药物：万古霉素、达托霉素、替考拉宁，利奈唑胺和利福平；
对肠球菌耐药率较低的药物：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺和达托霉素；
万古霉素耐药肠球菌（主要是屎肠球菌），宜选择的药物：达托霉素、利奈唑胺、米诺环素或大剂量氨苄西林；
对常见真菌如白色念珠菌耐药率较低的药物：伏立康唑、氟康唑和两性霉素B等。
参考文献：
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南（2017）；中华医学会肝病学分会