读经典活用经方：大黄硝石汤（黄疸性急性坏死性肝炎、肝硬化等）

大黄硝石汤，是治疸病邪热内结，并膀胱俱结之重剂。黄疸腹满，为热邪传里，里热成实；小便不利而赤，是湿郁化热，膀胱气化不利；自汗出，有表气开通一面，是表邪已解，里热熏蒸的现象，所以说，此为表和里实。因为表和无病，里热已成实证，然里实必当下夺，故治疗当用攻下法，通腑泄热用大黄硝石汤。原文如下：

《金匮要略》第十五篇第十九条：黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。

大黄、黄柏、硝石各四两、栀子十五枚。上四味，以水六升，煮取二升，去滓，入硝石，更煮取一升，顿服。

方义：方中大黄、硝石攻下瘀热，善攻湿热瘀凝气血之结。黄柏苦寒，以清下焦湿热；栀子轻浮，能使上焦屈曲之火下行，为助也。合用具有清热通便，利湿除黄的作用。

加减化裁

1、本方加茯苓、猪苓、滑石等渗湿之品，以助湿热从小便而去。

2．若胁胀满者，加白芍、郁金、川楝子、青皮疏肝理气之品。

3.若恶心呕吐，加橘皮、法半夏、竹茹，以降逆止呕．

4．如黄疽病见阳明热结，潮热谵语，腹满拒按，周身巩膜深度黄染，大便秘结，小便黄赤，脉沉而实，舌苔焦黄或焦黑而起芒刺者，本方去硝石大黄量适当增加并，加芒硝，以攻下阳明实热，取芒硝软坚泻热，以达急下存阴，勿用硝石破血化瘀．

名家各论

沈自南：此邪居里实，通俗之方也。黄疽腹满，小便不利而赤，湿热壅逆中州极矣，但自汗乃表气开通一面，为表和里实。然里实必当下夺。故用大黄、硝石，善攻湿热瘀凝气血之结；黄柏苦寒，以清下焦湿热；栀子轻浮，能使上焦屈曲之火下行，为助也（《沈注金匮要略》）。

尤在泾：腹满，小便不利而赤，为里实。 白汗出为表和。大黄、硝石亦下热去湿之法，视栀子大黄及茵陈蒿汤较猛也（《金匮要略心典》）。

李克光等：黄疸腹满，为热邪传里，里热成实；小便不利而赤，是湿郁化热，膀胱气化不利；自汗出，是表邪已解，里热熏蒸的现象，所以说，此为表和里实。因为表和无病，里热已成实证，故治疗当用攻下法，通腑泄热用大黄硝石汤。方中以栀子，黄柏清里泄热，大黄、硝石攻下瘀热。合用具有清热通便，利湿除黄的作用。但本方药力清泄较猛，在运用时应注意辨证，必须是腹部和胁下胀满或疼痛拒按，大便秘结，小便不利，脉象滑数有力者，町用本方（《金匮要略讲义》）

方证

1. 身热发黄、小便涩赤、大便难、心胸结痛、懊依而口燥、苔黄、脉滑实者。

2．黄疸腹满或痛，便干溲赤，舌红鼻燥，脉沉滑数，潮热或谵语者。

现代临床应用

1．以黄疸为特征的疾病，如急性坏死性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、急性黄疸型肝炎、新生儿黄疸、胆道蛔虫症、急性胆囊炎、胆结石、急性梗阻性化脓性胆管炎等。

2．皮肤科感染性疾病，如丹毒、甲沟炎、指部化脓性感染、神经性皮炎、银屑病、湿疹、皮肤瘙痒症、脓疱疮、带状疱疹、单纯疱疹、酒渣鼻、寻常性痤疮、脂溢性皮炎等。

3．五官科疾病如急性卡他性结膜炎、鼻出血、酒渣鼻等，泌尿系结石伴有感染时也有使用本方的机会。