NAFLD多学科协作之路怎么走？听听八位大咖怎么说
来自不同学术领域的八位大咖，从各自角度，共谋非酒精性脂肪性肝病多学科协作（MDT）之道，场上专家高谈雄辩，场下与会者掌声雷动，学术争鸣气氛高涨，精彩不容错过！
来源｜医学界消化肝病频道
近年来，肝病领域学术进展如火如荼，乙型肝炎抗病毒治疗核苷(酸)类似物种类繁多，耐药问题逐渐解决，部分乙肝患者口服抗病毒药物“可以停药”，丙型肝炎根治性药物层出不穷，而非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)作为一种既往并不太引人关注的疾病，近年来问题凸显。随着疾病谱的转变，NAFLD已成为国内、外最常见的慢性肝病。
（2018年3月24日，上海）以“易路芳华，膜力绽放”为主题的第二届华润三九全国肝病高峰论坛隆重召开。首都医科大学附属北京佑安医院段钟平教授、上海南京军区临床肝病中心主任陈成伟教授主持了本次高峰会议。
会议伊始，来自肝病、感染、消化、内分泌、影像及病理的8位大咖，齐聚一堂，共同探讨了NAFLD的多学科合作，为与会者献上了一场精彩绝伦的NAFLD巅峰对话。
MDT大咖谈现场
“临床上，NAFLD患者应该去哪个科室诊疗？在不同的医院可能有不同的选择，肝病科、消化科、内分泌科还是感染科？NAFLD该如何规范地诊断？这又涉及到影像科、病理科和临床医生的紧密合作，”本次MDT大咖谈主持人复旦大学附属华山医院感染科张文宏教授说，“MDT诊疗模式或许为NAFLD的诊疗提供了更加合理的选择。”
复旦大学附属华山医院张文宏教授
1.发病率不断攀升，临床诊断错综复杂
目前患有脂肪肝的人口占全国的20~30%，在中国，NAFLD的普通成人患病率高达15％以上，其中非酒精性脂肪肝（NAFL）10~20年肝硬化率为0.6%~3%，非酒精性脂肪肝炎（NASH）10~15年肝硬化率可达15%~25%。
“而且，NAFLD所导致肝硬化的症状与平常所见的肝硬化有所不同”，北京大学第一医院感染科徐小元教授强调，“平常我们见到的肝硬化所表现的症状多为上消化道出血、门脉高压，而NAFLD引发的肝硬化首发症状常常为轻微的肝性脑病，这一点非常值得我们临床医生重视”。
北京大学第一医院感染科徐小元教授
“作为临床一线医生，我们在诊断NAFLD时一方面要寻找反映NAFLD本身损害的指标，另一方面要从全身系统的角度寻找诊断NAFLD的指标。”中国医科大学附属第一医院老年消化科王炳元教授认为，“仅仅以症状诊断，或者以影像，生化丙氨酸转氨酶（ALT），天冬氨酸转氨酶（AST）做为指标是不够的，需要综合考虑。明确NAFLD诊断之后，同时还要关注代谢性疾病的指标，从全身的角度出发看看是否合并糖尿病、高脂血症、高血压等MS的其他组份”。
中国医科大学附属第一医院老年消化科王炳元教授
2.“病理与影像”——NAFLD诊断利刃
“病理上，肝细胞内出现可见的脂肪变即可诊断为脂肪肝。”复旦大学附属华山医院病理科胡锡琪教授说，“现在很多书籍上讲脂肪浸润，这跟脂肪肝是两码事。从病理的角度来说，脂肪浸润是指脂肪组织堆积在肝间质中而不是肝细胞中，不能混淆。”
目前NASH的评分主要有两种，一种来自欧洲肝脏病学会，它认为要诊断为NASH，必须具备肝细胞脂肪变性、气球样变性和小叶内炎症三种病理变化；第二种来自美国肝脏病学会，它认为成人NAFLD的病理报告应区分NAFL、伴有炎症的NAFL和NASH，并评价病变的严重程度，可应用NAFLD活动度评分（NAS）等进行评价。
复旦大学附属华山医院病理科胡锡琪教授
“脂肪肝与其他类型的肝炎、肝病的影像学纤维化表现是完全不同的。典型的脂肪肝一般会有回声增强及后方衰减的特点，而其他类型的肝炎、肝病一般都会有回声增粗、不均匀的特点。”上海交通大学医学院附属新华医院超声科陈亚青教授说道，“但是，我们在日常工作中会经常遇到各种肝病混杂在一起，这是一大难点”。
B超作为肝病的首选诊断方法，其诊断特异性高达97%，CT诊断依据是肝组织密度普遍降低，MRI可较好地评估肝脏脂肪性变性程度，对于较小程度的肝脏脂肪性变检测，MRI要优于B超，氢离子磁共振成像、氢离子波谱分析等可半定量肝内脂肪含量，瞬时弹性超声和瞬时弹性图可通过检测肝脏弹性评估肝纤维化。
上海交通大学医学院附属新华医院超声科陈亚青教授
3.NAFLD合并其他疾病，临床上该怎么办？
“对于病毒性肝病合并脂肪肝的患者，由于NAFLD在加快慢性病毒性肝炎进程同时, 也直接影响患者对抗病毒治疗的效果，处理这一类患者的首要任务是减轻体重，体重的降低对于抗病毒疗效甚至门脉高压缓解都有很大帮助。” 北京大学第一医院感染科徐小元教授说，“2016年《Hepatology》杂志发表了一篇多中心随机双盲的研究，肝硬化患者在减轻体重10%的情况下，血清谷丙转氨酶（SGPT）降低了大约11%左右。对于体重控制不理想的患者，则需要进行药物干预”。
除此之外，2型糖尿病（T2DM）合并NAFLD也逐渐引起临床医生的关注，本次会议没有来到现场的北京大学人民医院内分泌科纪立农教授也通过视频介绍，“国内临床调查显示，在T2DM患者中，NAFLD的患病率可高达50%；而NAFLD人群中则有30%~40%患有T2DM。”
他表示，“及时有效的NAFLD治疗可以让患者更有信心，临床医生通过改善T2DM患者肝脏的代谢，可促进血糖得到更好管理。”
北京大学人民医院内分泌科纪立农教授
4.MDT之路，希望与挑战并存
“本次MDT大咖谈让我们对脂肪肝有了更进一步的认识，几位教授从临床到病理、影像，对脂肪肝做了一次全面的介绍。” 中国工程院院士庄辉教授说道，“脂肪肝涉及的科室更加广泛，肝病科、消化科、感染科、影像科、病理科、心内科等都参与其中。MDT模式对于NAFLD诊疗的发展进步以及学科之间的交流协作具有非常重要的临床意义和价值。”
中国工程院院士庄辉教授
上海交通大学医学院附属仁济医院消化科曾民德教授指出，MDT在NAFLD诊疗中有很多优势，如以下五点：
1.对于医院全方位人才队伍的配备以及医疗资源的整合具有很大帮助；
2.其开展势必对NAFLD规范化诊疗和质量监控系统，提出更大要求；
3.可以把靶向治疗和优化治疗的整合在一起；
4.是最低费用、最低损伤、最佳疗效的体现。他表示，如果MDT模式不能达到最低费用、最低损伤、最佳疗效，那么MDT只能是一种形式；
5.对中国医生和患者认知、依从性的改善有所帮助。
曾民德教授还提到：“目前中国医生和患者对NAFLD的认知及患者依从性令人担忧。一项1600多例的前瞻性研究显示，中国民众仅有20%的人群能够按照指南来治疗脂肪肝，而50%的临床医生不能规范使用保肝抗炎药物以及代谢改善药物，MDT模式或许可以大大改善这一状况。”
上海交通大学医学院附属仁济医院消化科曾民德教授
“MDT目前还存在着很多的困难，像前面的几位专家有些通过固定会诊的形式，给患者开出三张处方，包括运动处方、营养处方、药物处方，效果就非常好。还有一些通过组建专门MDT团队的方式，让MDT的效果最大化。相信通过各种不同形式的MDT，NAFLD的MDT之路会越走越好。”曾民德教授说道。