慢性乙肝应坚持长期管理
我国是乙肝大国，乙肝问题已经成为了影响民生的问题。慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病，可分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎，即我们平时所说的“大三阳”和“小三阳”。
一、什么是“大三阳”、“小三阳”？
“大三阳”、“小三阳”均是乙肝“二对半”的一种提法，是判断是否感染乙肝病毒或粗略估计病毒复制水平的初步检查。乙肝“二对半”，是乙肝标志物五项检测，按顺序依次是乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（HBsAb）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体（HBeAb）、乙肝核心抗体（HBcAb）。通常把1、3、5项呈阳性称为“大三阳”；1、4、5项呈阳性称为“小三阳”。但是，无论是乙肝“大三阳”还是乙肝“小三阳”，都不能反映肝脏功能的正常与否。
二、慢乙肝长期管理的必要性
慢乙肝的长期管理实际上是一个医学模式的转化，区别于在较短期限内关注病人生理指标改善的短期管理，这是一个长期治疗的过程，与治疗目标息息相关。
乙肝病毒在人体内不断复制，若不予以控制或清除，则是造成慢乙肝发病、病情进展及出现并发症的主要原因。虽然口服抗病毒药物和干扰素能抑制病毒复制，但都难以真正清除肝细胞内的病毒。临床实践发现，在使用核苷（酸）类似物的患者中，越来越多的病人即使在达到停药指标后巩固治疗一年，仍有高达50%-80%的患者出现停药后复发。最新的亚太慢乙肝指南指出，在使用口服核苷（酸）类似物的患者中，HBeAg 阳性（“大三阳”）患者在血清学转换后要再继续巩固治疗3年，以免停药后复发；而对于HBeAg阴性（“小三阳”）患者则需要治疗到HBsAg清除、抗-HBs血清学转换或在HBsAg清除后至少进行12个月的巩固治疗。这些都提示了慢乙肝的管理应坚持长期治疗或停药后长期观察，病情一旦出现反复要及时重新开始治疗，以延缓疾病进展和预防肝硬化及肝癌。但乙肝病毒在静止数年后随时有可能出现再活动，所以还应坚持长期随访，每6至12个月就应对病毒复制水平和肝脏功能进行检测。
三、如何做到慢乙肝患者的长期管理？
1、调整心态。慢乙肝患者最关心的问题就是：“我的大（小）三阳可以彻底转阴吗？”“我还要吃多长时间的抗病毒药物？”。事实上，HBV DNA检测转阴相对容易实现，但乙肝表面抗原的转阴率极低，e抗原阳性慢乙肝患者血清转换后复发率高，e抗原阴性慢性乙肝患者短期治疗后多会复发。因此，慢乙肝患者应积极调整心态，正确认识到这是一个长期治疗过程，切勿轻信“快速治疗、快速转阴”的传言，避免上当受骗，耽误病情。
2、提高依从性。患者应严格遵医嘱，与医生保持良好而充分的沟通。不能经常忘记服药，也不能擅自减量服用或改变服药频率，更不能随意停药。有些患者自以为已长时间服药，擅自将药物减半服用，或隔日口服一片，或服用一段时间、停用一段时间等等，这些做法不仅会影响疗效，还容易导致病毒耐药的发生。
3、监测耐药性。对于口服核苷（酸）类药物进行抗病毒治疗的患者，目前我国上市的药物包括拉米夫定，阿德福韦，替比夫定，恩替卡韦和替诺福韦。拉米夫定，阿德福韦5年的累积耐药率分别高达70%和29%，替比夫定的2年耐药率也有17%。相反，对于初治的慢性乙肝患者，恩替卡韦6年耐药率则仅有1.2%。替诺福韦基本无耐药的报道。病毒耐药的发生会使肝脏损伤加重，发展为肝硬化、肝癌等严重并发症的风险大大增加，给后续治疗增加难度，也给患者及其家庭带来严重的精神和经济负担。因此，定期监测HBV DNA水平（一般每2-3个月复查），以早期发现耐药、调整治疗方案十分重要。
4、监测副作用。尽管核苷（酸）类药物的副作用较小，但长期口服阿德福韦过程中部分患者可能出现肾脏损害，表现为尿β2微球蛋白增加、蛋白尿、血清肌酐水平升高、低磷血症，严重者可出现范可尼综合征，严重骨质疏松等。当一个长期口服阿德福韦的患者出现全身疼痛、行走困难时，应及时查肾功能、血磷、尿常规。替诺福韦也有一定的肾脏毒性，虽然较阿德福韦轻，但仍需监测肾功能和血磷。替比夫定不会引起血清肌酐水平升高，相反，它还可以改善肾小球滤过率的估计值, 但其机制未明。但长期口服替比夫定可出现肌肉疼痛、肌无力等肌肉损害症状，生化检查可见磷酸肌酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶(LDH) 等肌酶升高。因此，对长期口服替比夫定的患者，一定要关注其有无肌肉疼痛、肌无力等症状，定期监测肌酶水平，必要时进行肌电图检查。长期口服恩替卡韦的安全性较好，基本无肾脏毒性。
5、定期随访。如前所述，虽然长期口服核苷（酸）类抗乙肝药物可显著抑制病毒的复制，但并不能完全阻止疾病进展。因此，慢乙肝患者仍需定期复查肝脏B超、甲胎蛋白等检查，以便监测肝硬化、肝癌的发生。
综上所述，慢乙肝治疗是一个长期过程，患者需要长期用药、定期随访以便适时换药或者停药；在治疗中则应尽量采用抗病毒疗效好、耐药发生率低且副作用小的药物；将有助于最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，防止疾病进展到肝硬化、肝癌等阶段，进而改善患者生活质量、延长生存时间，让患者轻松的享受工作、学习、生活。慢性乙肝的抗病毒治疗任重道远，只有坚持乙肝的长期管理，才能良好控制乙肝，实现治疗目标。
