“张锡纯肝病治法”心解,非常宝贵得中医经验

文 / 神黄中医智库
2017-10-31 14:56

“张锡纯肝病治法”心解,非常宝贵得中医经验

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张锡纯原解

张锡纯在《医学衷中参西录》中对肝病治法有专篇论述,余论散见于各篇章中。通过书中论述可知张锡纯治肝经验丰富,见解独到,很多创见值得借鉴和学习。

肝病生理病理:①肝胆与脾胃为相助为理之脏。张锡纯说:“究之肝胆之为用,实能与脾胃相助为理。因五行为理,木能侮土,木亦能疏土也⋯⋯胆汁入于小肠,能助小肠消化食物,此亦木能疏土之理。小肠与胃腑一体相连,亦可做土论。胆汁者,原由肝中回血管之血化出,而注之于胆,实得甲乙木气之全,是以在小肠中能化胃中不能消化之食,其疏土之效愈捷也。”又说:“肝脾者,相助为理之脏也。人多谓肝木过盛可以克伤脾土,即不能消食。不知肝木过弱不能疏通脾土,亦不能消食。盖肝之系下连气海,兼有相火寄生其中。为其连气海也,可代元气布化,脾胃之健运实资其辅助。为其寄生相火也,可借火以生土,脾胃之饮食更赖之熟腐,故曰肝与脾相助为理之脏也。”由上之论,我们可知肝胆与脾胃为相助为理之脏。②肝为元气萌芽之脏。张锡纯认为,肝为“人身元气萌芽之脏”“气化发生之始”“人之元气,根基于肾,萌芽于肝,培养于脾”,这也为元气虚极急需敛肝提供了理论依据。③提出肝气虚证。

“张锡纯肝病治法”心解,非常宝贵得中医经验

张锡纯在《医学衷中参西录》一书中多次提到“肝气虚弱”“肝虚”等词。如在“黄芪解”中说:“愚自临证以来,凡遇肝气虚弱不能条达,用一切补肝之药皆不效,重用黄芪为主,而少佐以理气之品,服之复杯即见效验。彼谓肝虚无补法者,原非见道之言也”。由上可知,张锡纯认为确有肝气虚证,此为中医肝脏理论的又一补充。

肝病治法:①升脾降胃,可以理肝。张锡纯说:“欲治肝者,原当升脾降胃,培养中宫,俾中宫气化敦厚,以听肝木之自理,即有时少用理肝之药,亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品。所以然者,五行之土原能包括金、木、水、火四行,人之脾胃属土,其气化之敷布,亦能包括金、木、水、火诸脏腑。所以脾气上行则肝气自随之上升,胃气下行则胆火自随之下降也。”又举《内经》论厥阴治法中有“调其中气,使之平和”之语,还有仲景《伤寒论》厥阴治法中吴茱萸汤和及少阳治法中小柴胡汤,二方中皆有人参、半夏、大枣、生姜、甘草,此皆为调和脾胃之要药。由此推知,升脾降胃即可理肝为确论之理。

②元气虚极欲脱者,急需敛肝。张锡纯认为:“凡人元气之脱,皆脱在肝。故人虚极者,其肝风必先动,肝风动,即元气欲脱之兆也”“夫暴脱之证,其所脱者元气也,凡元气之上脱必由于肝。”又说:“元气之上行,原由肝而敷布,而元气之上脱,亦即由肝而疏泄也。”还进一步分析说:“有至要之证,其病因不尽在肝,宜先注意于肝者。元气之虚而欲上脱者是也。其病状多大汗不止⋯⋯”治疗之法:“需重用敛肝之品,使肝不疏泄,既能杜塞元气将脱之路”或“当用酸敛之品直趋肝脏以收敛之,再用补助气分之药辅之”,且书中论后还附有很多验案佐证以说明此理。

③西医脑气筋病之治,取金能制木之理,佐以清肝、润肝之品。张锡纯说:“举凡惊痫、癫狂、眩晕、脑充血诸证西人所谓脑气筋者,皆与肝经有涉。盖人之脑气筋发源于肾,而分派于督脉,系淡灰色之细筋。肝原主筋,肝又为肾行气,故脑气筋之病实与肝脏有密切关系也。治此等证者,当取五行金能制木之理,而多用五金之品以镇之,而佐以清肝、润肝之品。俾肝经风定火熄,而脑气筋亦自循其常度,不至有种种诸病也。若目前不能速愈者,亦宜调补脾胃之药佐之,而后金属及寒凉之品可久服无弊。且诸症多系夹有痰涎,脾胃之升降自若而痰涎自消也。”由此可知,西医脑气筋病辨证为肝实证者,当以上法而治。另外,论中还列举有药物,以供借鉴。

肝病用药新解及创制新方:①用药方面。张锡纯用药也有很多新解,例如补肝气虚证用黄芪、山茱萸,疏肝用柴胡、桂枝、川芎、茵陈、生麦芽,镇肝用赭石、铁锈水,敛肝用山茱萸、生龙骨、生牡蛎等。

②方药方面。张锡纯还创制了很多新方来治疗肝病,例如用新拟和肝丸来治疗肝脾不和证,用培脾疏肝汤治疗木郁克土证,用金铃泻肝汤治疗肝郁血瘀证,还有用镇肝熄风汤治疗肝阳上亢导致的类中风证等等。

陈宝贵心解

肝脏之论,首推《内经》,综其要曰:“肝者,将军之官,谋虑出焉;肝者,罢极之本,魂之居也;肝藏血,血舍魂;土得木而达;诸风掉眩,皆属于肝。”又曰:“肝苦急,急食甘以缓之;

肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之。”及至仲景,又创有厥阴、少阳篇之论,立有和解少阳之小柴胡汤、温肝散寒之吴茱萸汤、调和肝脾之四逆散等方,开肝病证治之先河。唐宋以降,各家于肝病多有补充和发挥,强调实用。明清以来,名师辈出,王旭高更是独具只眼,创治肝三十法,得肝病之要旨。至此,肝病之治,条分而缕析。

“张锡纯肝病治法”心解,非常宝贵得中医经验

清末民初张锡纯于肝病亦多有创见。如提出肝气虚证,其用黄芪、桂枝、山萸肉以补之。若其虚极致元气暴脱,又重用山萸肉、生龙牡以敛之。若遇肝阳上亢,需用龙牡、赭石以镇之,又用生麦芽、茵陈以疏解之。张锡纯还认为肝脾为互理互助之脏,并结合临证加以解析,又创有肝脾双理丸以调治。此外,其还从肝论治脑病、中风、妇科、儿科、肢体疼痛等病证,见解皆独到,可以师法。

陈宝贵治疗肝病多年,心得如下:

肝病生理病理:《临证指南医案》华岫云曰:“肝为风木之脏,相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动主升,全赖肾水以涵之,血液以濡之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之”,陈宝贵常引此段来言明肝脏之生理。生理既明,病理如何?陈宝贵说:“肝病病理,一言以蔽之,虚实而已。实者何?因肝属风木,体阴而用阳,主动主升,故易生实证、热证、阳证。如肝失疏泄,易生气滞、气逆或血瘀等;又如肝火或肝阳亢盛,上犯脑窍,可乘脾甚至刑金。虚证何?如肝阴不足或肝血亏虚,则阴不敛阳,易致阴虚(或血虚)阳亢,重者可导致阴虚风动。还有肝气虚弱不能疏土,导致脘腹胀满等。此外,对于虚实夹杂证,又宜两法并用,清补兼施。”

肝病治法:陈宝贵指出,肝病治法繁多,扼其要为:实者宜泻,虚者宜养,亢者宜潜,郁者宜疏。实者宜泻是指对于肝病实证如肝经热盛、肝风内动、阳证黄疸、肝胆湿热、瘀血阻滞、水湿停聚等采用攻泻的方法,例如清泻肝火法、凉肝熄风法、清利湿热法等。虚者宜补是指对于肝病虚证如肝阴不足、肝血亏虚、肝气虚弱等采用补养的方法,例如滋补肝阴法、养血柔肝法、补气养肝法等。亢者宜潜是指对于肝阳上亢证如阴虚阳亢、上盛下虚等采用平肝潜阳的方法,例如养阴熄风法、平肝潜阳法等。郁者宜疏是指肝病郁证如肝郁气滞、肝血郁结、肝郁脾虚等采用疏解的方法,例如疏肝理气法、疏肝活血法、调肝健脾法等。以上四则不能完全囊括肝病治则,但具有提纲挈领之作用,供同道参考。清代名医王旭高治肝从“肝气”“肝阳”“肝火”“肝寒”论治,深得治肝要义,可资借鉴。总之,肝病治法宜条分缕析,使初学者容易掌握。还有需注意的是,肝病治法虽分条容易,但临证实难,因肝病最杂,治法最广。比如肝病日久或重病后期常多证兼夹,虚实并见,诸脏同病,非多年丰富经验者,很难奏效。所以,肝病之治,需常学习、多总结,常抓不懈,才不至于误病。

肝病用药:①养肝保肝常用灵芝、黄精。肝病日久常耗伤人体正气,致五脏虚弱。陈宝贵说:灵芝、黄精二药皆有安五脏六腑、补五劳七伤之功,对于肝病日久耗伤正气,致时诸脏虚弱时用之最为恰当。此外,此二药不但可养肝,而且还可保肝。现代研究也表明黄精、灵芝及其复方都有很好保肝作用。因二药力弱,临床应用时需久服方能建功。一般常用量30克左右。

②软坚散结常用鳖甲、龟板、山甲。肝硬化患者中后期常出现胁下肿块,其“癥瘕”“积聚”范畴。对于此病,陈宝贵常在方中加入鳖甲、龟板、醋山甲一种或两种以软坚散结,收效颇好。

此外,对于人体内的增生性疾病(如胃息肉、胆囊息肉等)或微小肿瘤(如小的子宫肌瘤等),也有很好的疗效。陈宝贵体会,三药皆有软坚散结之能,其中山甲之力最大(现国家限制使用,可用其余二药代替),一般炙鳖甲和龟板用量30克左右,醋山甲粉3~5克冲服。

③疏肝和胃常用佛手、香橼。肝郁气滞证以肝失疏泄和胃失和降症状为主,对于其轻证,陈宝贵常用佛手、香橼合用以治之。此二药皆有疏肝理气、和胃止痛之功,又善化湿痰,常相伍为用。并且,二药温而不燥,祛邪而不容易伤正,对于老弱妇儿,最为合适,一般用量为10克左右。

“张锡纯肝病治法”心解,非常宝贵得中医经验

④镇肝潜阳常用生龙牡、生磁石。陈宝贵对于水不涵木,阴虚阳亢所致的头晕目眩等症,常用生龙牡、生磁石以治之。此处即取镇肝熄风汤方义,依据其临证体会,方中加入生磁石疗效更佳,一般用量15~30克。

⑤凉肝常用羚羊角、蝉蜕。对于肝热化风或阴虚火旺动风者,陈宝贵常用羚羊角、蝉蜕以治之。陈宝贵指出,二药性皆微寒,凉中能散,皆具清热透热之功,且用量多时一般也无寒凉之弊,对于小儿、老人高热动风者,最为合适。羚羊角研粉一般1~3克冲服,蝉衣煎服一般5~10克。