疾病治疗 关注重症肝病临床管理中的营养管理问题

肝脏是人体新陈代谢的中枢器官，肝硬化尤其是重症患者存在复杂的营养代谢异常和中重度的蛋白质－能量营养不良，营养不良是影响患者预后的重要因素。作为营养不良的一种形式，骨骼肌减少症受到广泛关注。骨骼肌质量的减少、力量的减弱，不仅导致患者体力与生活质量的下降，还会影响患者的预后。

失代偿期肝硬化通常有30%～45%的患者存在消瘦和肌少症。肝衰竭患者高分解代谢更加明显，其营养代谢异常更为突出，脂肪和蛋白质消耗均很明显。肝硬化合并肌少症的患者比不合并者的生存率明显降低，脓毒症相关的病死率更高。合并肌少症的肝癌患者生存率低、复发率高。

营养管理主要包括营养风险筛查、评定与干预等环节。近些年来，国内外相关学术组织颁布了一系列肝病相关的肠外肠内营养指南或共识。

2016年美国重症医学会、美国肠外肠内营养学会更新了《成人危重症患者营养支持治疗实施与评价指南》。2017年我国学者结合国内外相关指南或共识意见以及我国临床经验颁布了《慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识》。营养风险筛查目前多采用NRS-2002工具进行。营养评定常用的评价方法主要有实验室指标、直接人体测量参数、主观全面评价等评定工具。

科学合理的营养治疗有助于延缓疾病进程、加速患者的康复。重症肝病患者不仅存在严重的蛋白质－能量营养不良，且常合并多种并发症，因此制订营养干预方案时，需要综合考量，还要结合患者的耐受性等因素。

肝衰竭患者的能量供应量可按35～40 kcal•kg-1•d-1计算，其中给予蛋白1.5 ～2.0 g•kg-1•d-1。有学者建议应用营养密集方法（1.5 ～2.0 kcal/ml）来满足重症患者的能量需求，做好肠内营养和肠外营养的结合，尤其要注意肠道功能的合理利用。补充支链氨基酸，有助于降低慢性肝病患者肝性脑病的发生，改善营养状况，增强患者对蛋白质饮食的耐受性。

重症患者易发生低血糖，低血糖的预防与治疗十分重要，建议每日摄入50%～70%的碳水化合物。鼓励少食多餐，提倡晚间加餐。适当补充其他营养成分，注意营养的均衡。

近年来，有关肝病尤其是重症患者的代谢特征及其内在机制的研究不断增多。有研究发现血清瘦素与终末期肝病患者营养不良相关。原作者：吕佳昱 韩涛（天津市第三中心医院肝内科）