基层医生看过来：2017国家基层高血压防治管理指南-要点概括

为满足广大基层医务工作者的需要，有效支持基层高血压管理，国家卫生计生委基层卫生司组织相关专家制定了国家基层高血压防治管理指南，该指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者，主要的管理对象是年龄≥ 18 岁的成年高血压患者。下面我们就该指南内容中的高血压管理、诊断、治疗及随访的相关要点内容加以介绍，供大家参考。

一、基层高血压管理流程

基层医疗卫生机构应承担原发性高血压的诊断、治疗及长期随访管理工作，识别出不适合在基层诊治的高血压患者并及时转诊。管理目标是降压达标，降低并发症发生风险。具体管理流程图见下图：

二、基层高血压诊疗关键点

①血压测量“三要点”：安静放松，位置规范，读数精准

②诊断要点：诊室血压为主，140/90mmHg为界，非同日三次超标确诊

③ 健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟限酒心态平

④治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理

⑤基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制

三、高血压的诊断标准

1、以诊室血压测量结果为主要诊断依据

首诊发现收缩压≥ 140 mmHg 和/ 或舒张压≥ 90 mmHg1，建议在4 周内复查两次，非同日3 次测量均达到上述诊断界值，即可确诊；

若首诊收缩压≥ 180 mmHg 和/ 或舒张压≥ 110 mmHg，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。

2、诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”

这种情况下，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断。动态血压和家庭自测血压诊断高血压的标准（表1），无条件的，建议转诊。

3、特殊情况下高血压

注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。

4、特殊定义：白大衣高血压

反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常。

单纯性收缩期高血压：收缩压≥ 140mmHg 和舒张压＜ 90mmHg。

四、高血压的治疗

1、治疗原则

高血压治疗三大原则是达标、平稳、综合管理。治疗高血压的主要目的降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。

①要降压达标，不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本。

②平稳降压。告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血压长期平稳至关重要；此外，长效制剂有利于每日血压的平稳控制，对减少心血管并发症有益，推荐使用。

③对高血压患者应进行综合干预管理。选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况；此外，对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予抗血小板及调脂治疗，以降低心血管疾病再发及死亡风险。

2、降血压的目标

目前临床比较认可的降压目标是收缩压＜140mmHg 且舒张压＜ 90mmHg。年龄≥ 80 岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，降压目标为：收缩压＜150mmHg 且舒张压＜ 90mmHg。

3、生活方式干预

对确诊高血压的患者，应立即启动并长期坚持生活方式干预，即“健康生活方式六部曲”——限盐减重多运动，戒烟限酒心态平。

一些生活方式干预方法，不但可明显降低血压，也可预防心血管病，如戒烟、减轻体重、适度运动等，应大力提倡（表2）。

根据患者具体情况，与患者共同讨论需要改善的生活方式，制定最终目标，每次随访根据改善情况设定近期的具体目标，为患者提供咨询、鼓励其坚持。为提高可行性，可根据患者意愿，每次有针对性地选择1~2 项需改善的生活方式，持续督促、追踪。

4、药物治疗

所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂。

下文根据英文单词的首字母，分别以A、B、C、D 简称。

A：ACEI 和ARB。两类药物降压作用明确，尤其适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病患者，有充足证据证明可改善预后。

B：β受体阻滞剂。可降低心率，尤其适用于心率偏快患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状。

C：CCB。最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨氯地平、硝苯地平缓释片等。此类药物降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，适用范围相对广，老年单纯收缩期高血压等更适用。

D：利尿剂，噻嗪类利尿剂较为常用。尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。

基层常用降压药物用法、适应证、禁忌证及不良反应如下图

根据患者是否存在合并症及血压水平，选择合适的药物，优选长效药物。除心力衰竭及体位性低血压风险较大的高龄初始用药患者建议从小剂量开始外，其他高血压患者可从常用起始剂量开始。

无合并症高血压药物治疗方案如下图

有合并症高血压治疗方案推荐见（表3）

五、高血压长期随访管理

1、未达标患者

对于血压未达标的患者，应每2~4 周随访一次，直至血压达标。随访的内容主要包括体检（血压、心率、心律），生活方式评估及建议，服药情况及调整治疗。

2、已达标患者

对于血压已经达标的患者，应该每3 个月随访1 次。随访内容主要包括内有无再住院的新发合并症，查体（血压、心率、心律，超重或肥胖者应监测体重及腰围），生活方式评估及建议，了解服药情况及必要时调整治疗。

3、年度评估度评估

对于有条件的高血压患者，除上述每3 个月随访事项外，还需再次测量体重、腰围，并进行必要的辅助检查，同初诊评估，即血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图。有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/ 肌酐、胸片、眼底检查等。