降压药降压效果为何因人而异？降压药您真的选准了？听听医生解答
“治疗效果因人而异”，这几乎成了医生解释药效差异的口头禅。为何同样的降压药，有些人服用后降压效果就很显著，而我就不适合这类药物呢？是医生选药的问题吗？为何降压药会对我们区别对待呢？别着急，接下来我们一点点谈一谈。
药效不好请不要第一时间责怪医生无论是国内还是国外，其实对于高血压的治疗方案已经有了很好的优化方案。我们以老年人药物降压为例，药物的选择一般在临床中都会遵循以下原则：
- 1、小剂量：在最初考虑使用降压药时，医生会针对性地给予小剂量质量方案，根据患者降压的效果反馈，逐步调整药量。
- 2、长效降压药为主：所谓长效降压药就是指，一天内仅需服用一次，降压的效果可以持续24小时，并且可以有效的抑制夜间和清晨时候的血压波动。因其持续降压医生一般都会给患者选择长效降压药。
- 3、联合治疗：如果服用单一的降压药无法控制患者的血压，医生通常会采用两种或者多种的药物联合增加降压效果。
- 4、适度且个体化：每种药物都有其一定的副作用，此时医生会根据患者的健康情况，机体耐受力以及个人意愿和经济情况对患者推荐合适的降压药，例如对于80岁以上高龄的老年患者一般并不推荐初始化联合用药。
因此面对成熟的治疗方案和原则，在临床上已经很少存在选错药物治疗的情况，药效的差异更多的是和个人体质相关，正因为因人而异的存在才需要我们对血压进行动态检测和对用药进行调整。
所以因人而异有时候还真不是医生推卸药物效果不显著的借口。
常见的高血压降压药药理机制是什么？如果您还不清楚血压产生的机制可以参考往期的文章：血压是如何产生的？高压低压又各自代表着什么？两者有何区别？
目前常用的降压药其实主要包括以下几种：钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂。
为了避免枯燥的医学术语接下来我给大家简单的介绍日常生活中常见的三类降压药物的基本原理。（大家也可以直接跳跃这一部分）
- 血管紧张素转换酶抑制剂：代表药物**普利，如卡托普利、咪达普利等。在我们的血管中存在一种叫做血管紧张素的物质，这些物质一旦在血管中出现就会导致血管强烈收缩，肾脏分泌醛固酮。血管的收缩会加剧血压的波动，醛固酮的出现会导致血液钠和水的储留加大血管压力。而血管紧张素转换酶抑制剂就可以抑制这种物质的生成，减少血管收缩，扩张血管，减少肾脏分泌醛固酮保证血容量减少，从而减轻血管压力。因此特别适合慢性心力衰竭以及患有心肌梗死的高血压服用。
- 钙通道阻滞剂：代表药硝苯地平，属于二氢吡啶类钙拮抗剂。二氢吡啶类钙拮抗剂药物对于血管和心脏有较强的亲和力，国际硝苯地平控释片在抗血压干预研究中证实其可以有效降低高血压患者的心脑血管风险事件。这得益于此类药物可以抑制心肌细胞膜的钙内流，阻断心肌细胞兴奋-收缩偶联，可以减弱心肌收缩力，并减少心肌能量及氧的消耗，可以直接保护心肌细胞，因此心绞痛患者、顽固性充血性心力衰竭患者适合长期服用此药物。
- 利尿剂：氯噻嗪、螺内酯，这些药物主要作用人体的肾脏，他可以促进肾小管的离子通道排出大量的钠、氯离子和水分，一来使得尿量增加减少了血容量以此实现降血压的效果。但是这些药物多适合于老年人高血压，特别对于心力衰竭合并高血压的患者。
血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂的作用就不详细展开讲解，总之常见的降压药因其降压的机制不同，也存在适宜用药的人群。但是在实际工作中，为何同样适合慢性心力衰竭患者服用的某些药物，服用后降压效果却存在很大的差异呢？
药物因人而异的根本原因在哪里？这里就涉及到基因遗传的层面了，这里我们要科普的一个冷门的知识点：单核苷酸多态性。我们的人体是由成千上万个细胞组成，每个细胞的核心中都包裹着23对染色体，这些染色体中包含了父母双方的全部遗传信息。而这些染色体就像是麻花一样，由DNA链紧密缠绕形成。
我们所说的单核苷酸多态性就是指的构成DNA最基本的碱基结构，正是因为最简单结构的差异，才造就了我们遗传物质之间的差异。每个人的基因在同样的位点均包含着不同的结构，这种差异性和多态性就叫做单核苷酸多态性。它的多态性决定了DNA的差异性，也就决定了细胞合成各种蛋白、各种受体的多态性。
我们以血管紧张素转换酶抑制剂为例，这种药物作用的是血管紧张素转化酶的靶点，而血管紧张素转化酶又是由DNA中的血管紧张素转化酶基因特异性生产的，因此不同的人的基因产生的血管紧张素酶也存在一定的差异。
例如构成血管紧张素转化酶基因的结构中如果在一个名为内含子16的部位存在缺失、插入等情况，就会产生3种不同的血管紧张素转化酶基因型。例如I型II（插入纯合子）、ID型（插入/缺失杂合子）及 DD型（缺失纯合子），而不同的基因型面对相同的降压药就会产生不同药效：
- 对于ID型多态性会影响血浆血管紧张素转化酶的水平；
- DD 基因型个体血浆 ACE 的活性升高，依那普利治疗后 ACE 活性下降更明显 ；初治的高血压患者中，DD 型患者福辛普利的降压疗效增强 ；在高血压合并左心室肥大 和舒张期充盈障碍的患者中，DD 基因型患者服用依那普利和赖诺普利后心功能改善程度优于 ID 和 II 基因型患者。
- II 基因型患者应用赖诺普利或卡托普利时肾功能下降更明显。
因此基因的差异决定了，药物作用部位的差异，也就反映了降压效果的差异，这也是为什么同样适合某一人群的降压药，却在服用后出现不同的降压效果。
总结高血压的用药必须要遵循小剂量、长效、联合、适宜根据个体进行调整的原则。在严格遵循药物选择和搭配的原则下一般很少出现，不合理用药的情况。如果适合同类人群的药效存在较大的差异很可能就是因为个体原因导致，因此我们要及时测量血压，动态调整药物的使用。
当然，在我国部分城市社区也存在重复用药、不合理的联合用药方案、甚至使用非长效降压药的情况，面对这些情况就需要我们的医务工作者提高自身专业知识水平，避免这种错误的用药方式，以便给患者带来不同程度的风险。
参考文献：
1、国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会.孙宁玲.高血压合理用药指南（第2版)[J]中国医学前沿杂志.20179(7)28-126
2、中国老年医学学会高血压分会，国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管病 防治联盟.华琦.中国老年高血压管理指南2019[J]中华老年多器官疾病杂志.2019 18(2)81-106