孙艺红教授：ASCVD一级预防，阿司匹林需要更“精准”
近期，我国首部《中国心血管病一级预防指南》正式发布[1]。该《指南》参考了国内外最新研究结果和相关指南，坚持科学、公正的原则，形成基于最新临床研究证据的建议文件，以指导我国心血管预防实践。近日，我们有幸邀请到该《指南》的主要执笔专家孙艺红教授，就阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防中的临床应用进行了专访。专家简介
孙艺红教授
• 中日友好医院，医学博士，主任医师，博士研究生导师• 欧洲心脏病学学会委员• 中华医学会心血管病学分会第十一届委员会心力衰竭学组委员• 中国医师协会检验医师分会心血管病专家委员会副主任委员孙艺红教授：阿司匹林曾经广泛应用于ASCVD的一级预防,但阿司匹林显著减少非致死性缺血事件的同时，可增加出血风险。因此，只有在获益明显超过风险时，使用阿司匹林进行一级预防才有意义。2018年三项一级预防研究结果公布以来，欧美指南对于阿司匹林的推荐意见均趋于理性，更强调个体化的风险评估，并将风险因素的控制情况纳入考量[2]。最新发布的《中国心血管病一级预防指南》[1]参考了国内外最新循证证据和相关国内外权威指南，推荐具有ASCVD高危，且合并至少1项风险增强因素，但无高出血风险的40-70岁的患者，可考虑应用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防（Ⅱb A），这一点与2019年ACC/AHA一级预防指南[3]、2019年ESC的糖尿病前期、糖尿病心血管疾病指南[4]的推荐意见从基调上保持一致。此外，相较于欧美指南，《中国心血管病一级预防指南》给出了更适宜于中国人的风险评估建议，指出应综合考虑传统危险因素以外的心血管病风险增强因素(表1)。表1 心血管病风险增强因素
LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇，TC：总胆固醇，CKD：慢性肾脏病，ASCVD：动脉粥样硬化性心血管病，HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；*危险因素包括吸烟、低HDL-C及年龄≥45/55岁(男性/女性)；危险因素的水平约为干预前水平；1mmHg=0.133kPa
图1 中国成人心血管病一级预防风险评估流程图此外，对于阿司匹林一级预防，近期临床研究观察到ASCVD风险评估模型高估了患者的实际风险，因此，为更精准地识别缺血风险程度，建议在高危人群的基础上综合考虑增强风险因素，如早发心肌梗死家族史、血脂控制不佳、CAC积分明显较高等（表1）[1]。医脉通 孙艺红教授：增加对高血压、血脂异常和糖尿病等心血管风险因素的知晓率、治疗率和控制率是心血管病一级预防的关键。然而，我国心血管危险因素控制情况不容乐观。以高血压为例，虽然我国高血压防治已取得长足进步，但最新数据仍显示我国18岁及以上人群高血压患病率为23.2%，估计现患人群高达2.45亿，但高血压知晓率、治疗率和控制率分别仅为31.7%、24.5%和9.9%[1]。综合来看，目前我国高血压、血脂异常和糖尿病等心血管风险因素的防控距健康中国的目标仍有较大差距，心血管病一级预防面临巨大挑战，基于这样的国情，本次《指南》保留了阿司匹林一级预防的推荐。在合理使用的前提下，阿司匹林一级预防仍有用武之地，尤其是对于无法落实其他一级预防措施的患者，可能更需要使用阿司匹林进行一级预防[2]。总 结 尽管近年来的研究中阿司匹林的获益风险比有降低的趋势，但高危患者预防性使用阿司匹林带来的心血管获益仍大于风险。因此，聚焦高危，准确有效筛查出高危人群是阿司匹林一级预防获益的关键。基于最新循证证据，仅依据10年ASCVD风险≥10%可能尚不足以识别获益风险比较高的人群，可考虑结合心血管病风险增强因素（如：早发心肌梗死家族史、CAC积分≥100AU等），在充分考虑患者意愿的前提下进一步确定是否启动阿司匹林治疗。最新发布的《中国心血管病一级预防指南》推荐具有ASCVD高危，且合并至少1项风险增强因素，但无高出血风险的40-70岁的患者，可考虑应用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防。
对于具有ASCVD高危，且合并至少1项风险增强因素，且无高出血风险的40-70岁患者，可考虑应用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会, 中国康复医学心脏预防与康复专业委员会, 中国老年学和老年医学会心脏专业委员会, 等. 中国心血管病一级预防指南. 中华心血管病杂志. 2020;48(12):1-39.[2]2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识写作组. 2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识. 中国心血管病杂志(网络版). 2019;2:1-5.[3]Andrew B Buroker, Zachary D Goldberger, Ellen J Hahn, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Sep 10; 140(11):e596-e646.[4]Francesco Cosentino, Peter J Grant, Victor Aboyans, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020 Jan 7;41(2): 255-323.
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