常用心血管药物 ：用药常识与常见问题

近期总结了一些心血管药物的用药常识和常见问题，请各位朋友对照评估一下，自己对药物的认识和药物应用是不是存在问题？

降压药物一线降压药包括5大类：钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂（BB）和利尿剂。钙拮抗剂主要是“地平”类，属于二氢吡啶类钙拮抗剂，另外还有非二氢吡啶类，如维拉帕米、地尔硫䓬等。以氨氯地平为例，哪个品牌厂家的不太重要，血压控制好了就行。就算没有氨氯地平，同类药还有硝苯地平、拉西地平、非洛地平、贝尼地平、尼群地平等。不少患高血压长期服药的病友，常常因为某种药、某个品牌或者某个厂家的药没有了，从社区医院辗转到综合大医院，或者从一家医院到另外一家医院，非要开他正在吃的那一种，这是完全没有必要的。
单就降压幅度或者效果而言，降压药说不上哪种好多少，多数高血压患者用好了，用合适了，适合自己就好。
如果患慢性肾病，存在蛋白尿、糖尿病和代谢综合征（如肥胖等），慢性心衰患者和冠心病的二级预防，应该首选血管紧张素转换酶抑制剂，各种“普利”如卡托普利就属于此类，或者选择血管紧张素受体拮抗剂，各种“沙坦”如缬沙坦属于此类。虽然国外有些指南不把β受体阻滞剂作为一线降压药物，但如患者存在慢性心衰、冠心病或者快速心律失常，β受体阻滞剂仍为主要或者首选的降压药物。
作为一线降压药物，利尿剂（利尿降压药）在欧美国家使用非常普遍，甚至被列为一线降压药物中的首选药，原因就是因为利尿剂在降低心血管事件方面，不劣于任何其他降压药物种类，有水肿、心衰的患者更为合适。最佳配角奖非利尿药莫属，利尿剂与ACEI或者ARB类药物合用，降压作用更好，副作用也被抵消。如果还没有使用过利尿剂，你就不能说某某人是顽固性或者难治性高血压患者。
缓解心绞痛的药物缓解心绞痛的药物包括：β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等各种叫“洛尔”的药物；硝酸酯类，如硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯和单硝酸异山梨酯等；某些情况下，如存在冠状动脉痉挛，钙拮抗剂是缓解心肌缺血和心绞痛的主要甚至首选药物。大家比较熟悉舌下含服的硝酸甘油，是缓解心绞痛最为快速和有效的药物。硝酸甘油有舌下含服的片剂、气雾剂、注射剂、贴剂等，气雾剂效果不一定比片剂更好。尽管应用非常广泛，到目前为止，还不能证明任何硝酸酯类，包括硝酸甘油能够肯定挽救生命和降低死亡风险。β受体阻滞剂不但能够缓解心肌缺血和心绞痛，还能防止心肌缺血导致的室性心动过速和心脏性猝死，防止心肌梗死后心衰和发生再梗死，是改变预后的药物。但β受体阻滞剂的使用须遵医嘱，患者本人很难掌握。硝酸酯类不是救命的药物，也不能挽救心脏，要想挽救心肌和生命，必须介入治疗开通阻塞的冠状动脉，越早越好。降血脂药物“他汀”类药物既是调节血脂的药物，有效降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），还是主要的抗动脉粥样硬化药物，能够预防、抑制斑块的形成和发展，防止斑块不稳定和发生破裂，防止因为斑块破裂导致心肌梗死、脑梗死等心血管事件。因此，即便血脂不高，但存在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），如冠心病、脑血管病和外周血管病等，或者已经发生了血管事件（如心肌梗死、脑梗死）患者，他汀应该常规使用。对于已经存在动脉粥样硬化斑块和容易发生心血管事件的高危患者，他汀类药物也应该常规使用，不管血脂水平是否升高。他汀类药物的主要差别在于降低LDL-C的幅度方面。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀效果最强。具体使用哪种他汀，主要基于患者的危险程度以及基础的血脂水平（主要是LDL-C）。对于极高危患者，如上面提到已经发生了心血管事件和容易发生心血管事件的高危患者（如家族性高胆固醇血症），LDL-C降低的幅度应该达到18/50，也就是降低至1.8 mmol/L（相当于70 mg/dL）以下，或者至少降低50%。如果单纯使用他汀无法达到这样一个目标，应该加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布。如果血脂还不达标，第三个选择的药物是PCSK 9抑制剂，一种有效降低LDL-C的单抗隆抗体，每个月肌注1次即可。
除胆固醇，血脂成分中另外一项比较重要的是甘油三酯。降低甘油三酯的药物主要是“贝特”类，如非诺贝特。阿司匹林已经存在心血管疾病或者已经发生血管事件患者的二级预防，阿司匹林必须常规使用，不耐受者可以氯吡格雷替代。对于容易发生心脑血管事件高危患者的一级预防，阿司匹林也应该使用。对于有适应证的高危患者，阿司匹林可以预防发生心血管事件。他汀防止斑块破裂，阿司匹林防止斑块破裂后形成血栓，两者搭档，共同防止发生心血管事件，减少血管性死亡的风险。（详见文章 他汀+阿司匹林，一对儿好搭档）阿司匹林的作用体现在斑块破裂的瞬间，有阿司匹林作用的后的血液，即便斑块破裂也不容易形成血栓，不形成血栓就不容易发生心肌梗死和脑梗死等心血管事件。他汀伤肝伤肾说法过于偏颇，片面曲解他汀可能的副作用。到目前为止，至少我个人未见到、未听说一例，因为服用他汀致肝损害发生死亡的患者。口服抗凝药主要包括两大类，一类是维生素K拮抗剂华法林，另一大类是新型口服抗凝药，包括因子Xa抑制剂“沙班”类如利伐沙班，和因子IIa抑制剂达比加群。口服抗凝药物的主要适应证包括非瓣膜病性房颤、瓣膜病和换瓣的患者，预防发生血栓栓塞；静脉血栓栓塞的预防及其治疗。
新型口服抗凝药物受遗传背景、食物、药物影响较小，使用方便，起效快，颅内出血较少，常规使用无需监测凝血指标和调整剂量。但到目前为止，瓣膜病和换瓣患者，严重肾功能不全和肾透析患者，华法林仍然是唯一可以选择的口服抗凝药物。