强调诊疗“五要点”，中医药写入指南！国家基层高血压指南更新

近日，国家基层高血压防治管理指南2020版发布，上一版指南发布时间是2017年。

指南详述了基层管理、血压测量、降压目标值以及降脂治疗目标值等方面，还首次增加了中医药相关内容。

新指南指出，高血压的管理目标是降压达标，降低并发症发生风险。

诊疗五要点

指南强调诊疗要把握五个关键点：

血压测量“三要点 ”：设备精准，安静放松，位置规范；

诊断要点：诊室血压为主，140/90 mmHg 为界，非同日 3 次超标确诊；

健康生活方式“六部曲 ”：限盐减重多运动，戒烟戒酒心态平；

治疗“三原则 ”：达标、平稳、综合管理；

五类人群要转诊：起病急、症状重、疑继发、难控制、孕产妇。

指南建议，基层医疗卫生机构要选择经认证的上臂式医用电子血压计，定期校准。

高血压一旦诊断，建议在生活方式干预的同时，立即启动药物治疗。

但有部分患者，可给予最多3个月单纯生活方式干预，若仍未达标，再启动药物治疗。这些患者是仅收缩压＜ 160 mmHg 且舒张压＜ 100 mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者。

推荐五类降压药

尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β 受体阻滞剂、钙拮抗剂和利尿剂。

根据患者是否存在合并症及血压水平，选择合适的药物，优选长效药物。

除心力衰竭及直立性低血压风险较大的高龄初始用药患者建议从小剂量开始外，其他高血压患者可从常用起始剂量开始。

图1 无合并症高血压药物治疗流程图

每次调整药物种类或剂量后建议观察 2~4 周，评价药物治疗的有效性，避免频繁更换药物，除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况。不宜联合应用 ACEI 与 ARB。

除了控制血压外，对于已患心血管病患者及伴有某些危险因素的患者，应考虑给予阿司匹林及他汀类药物。

对于已患冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，可考虑给予阿司匹林和他汀类药物。

健康生活方式六部曲

对确诊高血压的患者，应立即启动并长期坚持生活方式干预，即“健康生活方式六部曲 ”—限盐减重多运动，戒烟戒酒心态平。

指南建议，为提高可行性，可根据患者意愿，每次有针对性地选择1~2 项需改善的生活方式，持续督促、追踪。

一些生活方式干预方法可明确降低血压，如减少钠盐摄入、减轻体重、规律的中等强度运动（如快走、慢跑、骑车、游泳、太极拳等常见健身方式）均有直接的降压效果。

戒烟、戒酒可直接降低心血管疾病发生风险，更应大力提倡。

此外，协助患者减轻精神压力、保持心理平衡，也是提高治疗效果的重要方面。

血压≥ 180/110 mmHg时的处理原则

对于血压≥ 180/110 mmHg ，伴有心、脑、肾急性并发症建议立即转诊。

如不伴有这些并发症则给予如下处理：

① 口服短效降压药物，如卡托普利 12.5~25 mg，或酒石酸美托洛尔 25 mg 口服，1 h 后可重复给药，门诊观察，直至< 180/110 mmHg 。

② 经上述处理，血压仍≥ 180/110 mmHg，或症状明显，建议转诊。

③ 24~48 h 将血压降至 160/100 mmHg 以下，之后调整长期治疗方案。

④ 不建议舌下含服硝苯地平快速降压。

首次介绍中医药防治高血压

指南还介绍了中医药防治高血压的内容，包括根据不同证型辩治给予的具体方剂治疗以及具有中医特色的外用药物及非药物方法，比如针灸、推拿、耳穴贴压、穴位贴敷、刮痧、中药足浴、中药代饮茶等。

此外，指南还推荐了太极拳、八段锦等传统运动方式，这些均有助于调节情绪，降低血压。

五类人群要转诊

严重情况建议急救车转诊：

① 意识丧失或模糊。

② 血压≥ 180/110 mmHg 伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和（或）肢体瘫痪。

③ 血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛。

④ 血压升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能平卧。

⑤ 胸闷、胸痛持续至少10 min，伴大汗，心电图示至少两个导联ST段抬高，应以最快速度转诊，确诊为急性 ST 段抬高型心肌梗死后，考虑溶栓或行急诊冠状动脉介入治疗。

⑥ 其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快，突发全身严重过敏反应等。

初诊转诊建议：

① 血压显著升高≥ 180/110 mmHg，经短期处理仍无法控制。

② 怀疑新出现心、脑、肾并发症或其他严重临床情况。

③ 妊娠和哺乳期女性。

④ 发病年龄＜30 岁。

⑤ 伴蛋白尿或血尿。

⑥ 非利尿剂或小剂量利尿剂引起的低血钾（血钾＜3.5 mmol/L）。

⑦ 阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗。

⑧ 双上肢收缩压差异＞20 mmHg。

⑨ 因诊断需要到上级医院进一步检查。

血压达标患者至少每 3 个月随访 1 次；血压未达标患者，2~4 周随访 1 次。

随访时，对于3种降压药（包括1种利尿剂）足量使用血压仍未达标、血压明显波动难以控制、怀疑出现与降压药物相关且难以处理的不良反应以及出现心、脑、肾损害难以处理要转诊。

此外，对于高血压患者，要注意评估患者心血管疾病发病风险、靶器官损害及并存情况。初诊时及以后建议每年评估1次。

来源：国家心血管病中心 国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室, 国家基层高血压管理专家委员会. 国家基层高血压防治管理指南 2020 版. 中国循环杂志, 2021, 36(3): 209-220. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.03.001.【扫二维码可见全文】

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