只是高血压，医生却开出了4种降压药，开错了吗？

最近，有朋友问了我这样一个问题：“小林，高血压需要吃这么多种降压药的吗？医生是不是开错了？这么多种药一起吃，不会有什么副作用吧？”朋友是帮她老爸问的，也就是李伯伯。

李伯伯前年刚好被诊断出了高血压，但多次服用降压药降压效果并不好。于是前段时间朋友就陪着李伯伯来了省城的大医院，在经过多方诊断评估后，最终被确诊为“难治性高血压”。于是医生在原来的基础上，又添加几种药物一起联合使用。

面对多种降压药，不仅朋友不解，李伯伯也担心，便来问我了。不过医生并没有开错，如果已经确诊为难治性高血压，确实需要多种降压药联合使用，通常是4种药物一起联用

那么，什么是难治性高血压？

难治性高血压，顾名思义，就是降压药很难控制的高血压。临床上，将使用了3种或以上降压药（包括1种利尿剂），在达到最佳使用剂量及积极生活干预情况下，血压水平依然高于目标血压值（<140/900mmHg）时，称为“难治性高血压”。

不过“难治性高血压”的诊断，是需要排除多种干扰因素的，如：

1、服药依从性差：例如没有按时服用药物、随意更换药物、吃吃停停等，导致药物无法发挥降压效果，血压控制不稳；此种情况，需要在医生指导下调整用药剂量或是更换依从性更好的药物。

2、白大褂效应：即见了医生或护士，血压就升高，而在家里血压却不高的情况。因此为了排除这种情况，需要准确测量诊室血压和诊室外血压（家庭血压测量）；

3、是否为继发性高血压引起：即是由于疾病等其他原因引起的高血压，如原发性醛固酮增多症，肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤、睡眠呼吸暂停综合征等。这类由疾病引起的高血压的治疗，通常需要的是去除病因，单纯服用降压药大多数情况下血压控制效果都不好。

4、没有加强生活干预：例如只服用降压药，却没有进行生活干预，饮食不注意，从而导致血压控制不稳。此种情况，需要的是加强生活干预，积极进行饮食控制。

5、没有使用利尿剂降压药或是没有调整到最大耐受剂量：这种情况下，通过加用1种利尿剂，或是调整用药剂量后，血压能够明显下降时，则也不属于难治性高血压。

只要在排除了像上述提到的干扰因素后，需要服用4种或4种以上降压药才能有效控制血压时，才能称为“难治性高血压”。

难治性高血压的诊断评估需要排除的因素很多，诊断评估都较为繁琐，需要再三排除确认，为的就是避免误诊，减少药物的服用。

多种降压药联用，需要注意什么呢？

1、尽量选择长效或固定复方制剂，减少用药次数

对于难治性高血压，常见的三种药物联用通常为：普利类（培哚普利等）或沙坦类（厄贝沙坦等）+钙拮抗剂（氨氯地平等）+ 噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等）。

在此基础上加用的第4种，通常是：螺内酯、β受体阻滞剂（如阿替洛尔）、氨苯蝶啶、可乐定或α受体阻滞剂（如特拉唑嗪）等。

这些药物的联用，是因人而异的，需要医生根据患者的具体情况联用。而选择长效或固定复方制剂，可以减少患者的用药次数，提高用药依从性，并且可以较好控制一整天的血压。

2、注意用药顺序及用药时间，留意药物的不良反应

是药三分毒，何况是多种药物联合长期使用，更需要注意用药顺序，留意药物的不良反应。

作为患者，可以将药物进行一一分类，贴好标签，例如：早上服用一类，晚上服用一类等。

在服用期间留意药物的不良反应，最好是能够将出现的一些反常情况记录下来。利于医生调整用药剂量或更换药物。

服用的降压药，常见不良反应：普利类容易出现干咳、高血钾等副作用；沙坦类容易出现恶心、高血钾等副作用；地平类的容易出现心动过速、头痛等副作用；而噻嗪类利尿剂则容易导致低血钾、尿酸升高等副作用；洛尔类的则容易导致失眠、支气管哮喘等副作用。

而多种药物的联合，可能会加重这些不良反应的发生。因此需要留意不良的出现。

3、定期进行肝肾功能的监测

药物的长期使用，尤其是多种降压药的联用，可能对肝肾产生损害作用。因此在服用期间，最好是能够定期进行肝肾功能监测。将药物对肝脏及肾脏的伤害降到最低。

对于难治性高血压，多种药物的联用是必要的，但也一样需要加强生活干预，坚持饮食控制。

参考资料：

1、中国高血压防治指南2018年修订版——《心脑血管病防治》2019年2月第19卷第1期

2、《2020版加拿大难治性高血压管理指南》解读——《中国医学前沿杂志（电子版）》2020年第12卷第12期

3、难治性高血压诊断治疗中国专家共识）——中华高血压杂志2013年4月第21卷第4期